IV LES TENDINOPATHIES DE L’ÉPAULE ET LE CONFLIT SOUS ACROMIAL CHEZ LE SPORTIF
Au cours de la pratique de nombreuses activités sportives les douleurs de l’épaule sont fréquentes. Parmi les différentes étiologies de ces douleurs d’épaule, les tendinopathies et le conflit sous acromial occupe une place importante. Les tendinopathies de l’épaule sont observées au niveau des tendons de la coiffe des rotateurs, notamment du tendon du sus-épineux, et au niveau de la longue portion du biceps. Le conflit sous acromial traduit le contact à frottement dur entre, d’une part la bourse sous-acromio- deltoïdienne et la coiffe des rotateurs et, d’autre pan la voûte acromiale, notamment le ligament acromio-coracoïdien.
IV – 1 RAPPEL ANATOMIQUE du conflit sous acromial :
La coiffe des rotateurs est composée d’avant en arrière du sous-scapulaire, du sus-épineux, du sous épineux et du petit rond.. La longue portion du biceps est située entre le sous-scapulaire et le sus-épineux. Ces tendons constituent une véritable nappe tendineuse qui coiffe l’extrémité supérieure de l’humérus. La coiffe des rotateurs a une action de stabilisation et de recentrage permanent de la tête humérale face à la glène.
La contraction du deltoïde entraîne une ascension de l’humérus. L’élévation du bras ne peut être harmonieuse que si les muscles de la coiffe jouent, en synergie avec le deltoïde, leur rôle d’abaisseurs et de re centreurs actifs de la tête humérale.
Tout déséquilibre entre la coiffe des rotateurs et le deltoïde entraînera des microtraumatismes répétés de la coiffe sous la voûte acromiale, notamment sous le ligament acromio-coracoïdien.
1V – 2 L’ÉVALUATION CLINIQUE DU CONFLIT SOUS ACROMIAL :
Elle est assurée par deux éléments d’importance presque égale au niveau de l’épaule : une anamnèse rigoureuse et un examen physique détaillé.
IV – 2 – 1 Les données de l’interrogatoire du conflit sous acromial :
Il précise les caractères de la douleur :
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La douleur est antérieure ou sous-acromiale. Elle intéresse parfois tout le moignon de l’épaule. Elle peut irradier à la face antérieure ou à la face externe du bras et gagner parfois l’avant-bras et la main.
— Le mode de début peut être aigu, après un geste sportif violent, une chute sur le coude ou sur la main, ou insidieux, progressif, sans cause apparente à la fin de l’activité sportive ou au cours de la première nuit ou le lendemain..
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L’intensité de la douleur est variable. Elle est généralement modérée dans la vie quotidienne. Elle peut être aigüe au cours de certains gestes sportifs sollicitant l’épaule au cours d’un mouvement de grande amplitude, dépassant parfois les limites physiologiques et effectué avec une grande vitesse.
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Le caractère mécanique est constant mais les douleurs peuvent connaître une recrudescence nocturne rendant impossible le décubitus sur le côté douloureux ou entraînant le réveil. Par contre , elles ne s’accompagnent jamais de raideur matinale. .
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L’évolution est variable. La douleur est généralement aggravée au décours de la pratique sportive, elle peut devenir lancinante et persister au repos. Après atténuation ou disparition des symptômes, les récidives sont fréquentes.
V – 2 – 2 L’examen physique dans le conflit sous acromial :
Il porte sur la mobilité de l’épaule, l’étude des contractions résistées, la recherche des signes de coincement, la palpation.
La mobilité du bras par rapport au tronc
Elle met en jeu les cinq articulations du complexe de, l’épaule et s’étudie sous un triple aspect l’amplitude comparative des mouvements, l’apparition des douleurs et leur localisation, l’harmonie du rythme scapulo-huméral,
L’examen de la mobilité se fait en actif et en passif il porte sur L’élévation antérieure et latérale, la rétropulsion, les rotations externe et interne. Pour chacun de ces mouvements, on note s’il existe une limitation de l’amplitude et des douleurs, dont on précise le siège.
L’harmonie du rythme scapulo-huméral est étudiée au cours des mouvements actifs d’élévation antérieure et latérale. La perte du rythme se traduit par une ascension marquée du moignon de l’épaule et par une bascule précoce et importante de l’omoplate.
L’étude des contractions résistées
Pour le sus épineux : trois tests sont utilisés :
– L’examinateur demande au sujet de maintenir son bras en abduction à 30′ et en antépulsion à 20′ contre une forte poussée qu’il exerce vers le bas, au niveau de la face externe du bras.
– Le test de Jobe : effectué les membres supérieurs en hyper-pronation (les pouces dirigés vers le bras), abduction à 70° et antépulsion à 30°. L’examinateur demande au sujet de maintenir la position tout en appuyant avec force sur les bras. La manœuvre est douloureuse en cas de lésion du sus-épineux. Une certaine difficulté à résister peut être notée en parallèle à l’intensité de la douleur provoquée ou à la déficience anatomique du tendon.
– Le test de Yocum : le patient place sa main sur la région sus-claviculaire du côté opposé et élève son coude à l’horizontale. Dans certains cas, ce simple mouvement est douloureux, voire impossible à réaliser. Dans le cas contraire, l’examinateur appuie fortement sur le coude et réveille alors une douleur plus ou moins vive. La capacité de résister du patient est inversement proportionnelle à l’intensité de la douleur provoquée.
Le sous–épineux : est testé au cours de la rotation externe contrariée, bras collé au corps, coude fléchi à 90°. Le sous–scapulaire : est testé au cours de la rotation interne contrariée, bras au corps, coude fléchi à 90°.
Le long biceps : est testé le bras en élévation antérieure à 90° et l’avant-bras en supination. L’examinateur appuie fortement sur l’extrémité distale du membre supérieur et demande au patient de résister. La manœuvre est normale en cas d’intégrité du long biceps. Le sujet éprouve des douleurs et n’est pas capable de résister correctement en cas d’inflammation de la gaine de long biceps. Au total, l’étude des mouvements contre résistance donne 2 ordres de renseignements fondamentaux :
* Le déclenchement d’une douleur, condition indispensable pour évoquer le diagnostic,
* L’appréciation des capacités de résistance qui sont normales, légèrement ou fortement diminuées par une douleur provoquée ou par une lésion anatomique : perforation, rupture partielle ou totale du tendon ; lésion neurologique ; atteinte du socle osseux d’insertion.
La recherche de signe de coincement dans le conflit sous acromial :
Leur importance a été depuis longtemps soulignée par CYRIAX pour qui la mise en évidence, bien qu’inconstante, d’une douleur en fin d’élévation antérieure et latérale, ainsi qu’en adduction horizontale, traduit une lésion du tendon du sus-épineux près de son insertion.
NEER a proposé un test dit d’impingment en élévation antérieure. Le test est effectué en position debout. L’examinateur, placé derrière le patient, bloque d’une main l’omoplate et soulève le bras du patient dont la main est en pronation. Cette manœuvre déclenche une douleur entre 90° 100° en cas de conflit sous-acromial.
IlAWKINS provoque le conflit en plaçant le bras en élévation antérieure à 90° et le coude en flexion à 90°. L’examinateur effectue une rotation interne de l’épaule. En cas de conflit, la manœuvre provoque une douleur vive.
La palpation porte sur différentes structures anatomiques :
* La longue portion du biceps est palpée sur le sujet en décubitus dorsal : on plonge le pouce dans le sillon delto-pectoral, en repérant la coulisse bicipitale, en s’aidant (le petits mouvements de rotation de l’épaule.
* Le sus-épineux est palpé la main dans le dos. Le tendon est situé sous le bord antéro-Interne de l’acromion.
* Le sous–épineux est palpé l’épaule en légère antépulsion, adduction et rotation externe. Le tendon est situé sous le t)ord postérieur de l’acromion.
Il est médical avant tout.
Le repos ou, tout au moins la suppression des gestes sportifs nocifs, représentent un temps important. L’ intensité de l’évolution des phénomènes douloureux tiennent une place Importante : la réfrigération de l’articulation, les anti–inflammatoires permettent d’atténuer les poussées douloureuses
Pal
Le sous-scapulaire est MIL coude au corps bras en légére rotation externe. Le tendon esr palpé dans le sillon deltopectoral, en dehors de la coracoïde.
— La bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne est palpée en dessous de l’acromion dans la région antéro externe de l’épaule Le ligament acromio coracoidien est repéré à la face antérieure de l’épaule, à partir de la coracoïde. .
1V – 3 L’APPORT DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES dans le conflit sous acromial :
Le bilan radiographique de première intention comprend 3 clichés de face de l’articulation gléno- humérale en rotation indifférente, en rotation interne et en rotation externe ainsi qu’un cliché en profil axillaire ou gliénoïdien. Ce bilan de débrouillage est normal le plus souvent. Dans certains cas, il met en évidence une ou des calcifications sous-acromiales dont l’aspect permet de dire si elles sont infra tendineuses ou si elles sont situées dans la bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne. En cas d’atteinte évoluée de la coiffe, on peut observer surles clichés de face : un remaniement du trochiter et/ou une densification de la face inférieure de l’acromion. Le bilan radiographique de première intention peut être complété par un profil de LAMY qui peut montrer une diminution de hauteur de l’espace du conflit sous acromial .
L’arthrographie opaque de l’épaule n’a aucun intérêt si le diagnostic est évident sur le plan clinique et si les clichés standard montrent des signes indirects formels de rupture de la coiffe : amincissement de l’espace acromio-tubérositaire sur les clichés de face, ascension de la tête humérale et rupture du cintre omohuméral lors de l’épreuve de LECLERCQ en abduction résistée à 20°. Par contre, l’arthrographie opaque comportant des clichés de face et de profil en rotations variées, permet de mettre en évidence une rupture minime du sus-epineux. A ce stade, la bourse sous-acromio-deltoïdienne n’est pas opacifiée mais le produit de contraste s’infiltre dans l’épaisseur du tendon et témoigne de la lésion. Des coupes tomographiques de face permettent de mieux préciser cette lésion .
L’arthro-pneumotomographie de l’épaule est la meilleure méthode d’évaluation de l’importance de la brèche tendineuse mais elle n’a d’indication que dans un bilan préopératoire d’un conflit sous acromial.
L’échographie peut montrer l’atteinte de la coiffe des rotateurs mais si elle montre bien les ruptures évidentes sur le plan clinique et sur le bilan radiographique standard, elle détecte mal les petites lésions tendineuses. Or, c’est dans ce cas qu’elle aurait un intérêt diagnostique.
Le scanner et l’arthroscanner ont un intérêt limité dans l’exploration des tendinopathies de l’épaule et des conflits sous-acromiaux. Leur intérêt est plus grand lorsqu’on suspecte une pathologie du long biceps anomalie des berges de la coulisse, calcification ou corps étranger enchassé dans la gaine, gaine festonnée traduisant une téno-synovite, luxation du tendon hors de la coulisse.
L’I.R.M est sans doute l’examen d’avenir au niveau des tendons de l’épaule mais, à l’heure actuelle, elle évalue difficilement les petites ruptures, notamment celles qui sont proches de l’insertion trochiter.
L’arthroscopie a peu d’intérêt sur le plan diagnostique. Elle ne permet d’évaluer que l’état du tendon de la longue portion du biceps, du plafond de la coiffe des rotateurs et de la bourse sous-acromiale.
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Raphaël Delouche, Ostéopathe sport du conflit sous acromial à Orléans
