PATHOLOGIE DU CARPE ET DE LA MAIN CHEZ LES SPORTIFS
Nous n’étudierons ici que les traumatismes plus particulièrement rencontrés en activités sportives et nous n’évoquerons donc pas les lésions usuelles (fractures de l’extrémité inférieure du radius, plaies de la main) qui n’ont pas de spécificité particulière chez le sportif, en dehors de l’attention toute particulière qui doit être portée à la restauration ad integrum.
I – PATHOLOGIE DU CARPE
Nous distinguerons les lésions où le diagnostic se pose dans les heures qui suivent le traumatisme, et les lésions plus chroniques, succédant également à un traumatisme, mais plus volontiers diagnostiquées dans le cadre d’une pathologie séquellaire.
I-1 TRAUMATISMES AIGUS
I-1-1 Les fractures
La fracture du scaphoïde
Les 8 os du carpe
1. Trapezium – Trapèze
2. Trapezoïdium – Trapézoïde
3. Capitateum – Grand os
4. Hamatum – Os crochu
5. Scaphoïdeum – Scaphoïde (Fracture transversale)
6. Lunatum – Semi-lunaire
7. Triquetrum – Pyramidal
8. Pisiforme
(Gontran SENNWALD – L’entité radius carpe –
Éd. SPRINGER VERLAG)
Elle se caractérise par les difficultés de son diagnostic et de sa thérapeutique. Le diagnostic est difficile en raison de la forme en hélice de cet os, qui ne peut donc être parfaitement visualisé ni sur l’incidence de face , ni sur celle de profil. C’est la raison pour laquelle toute suspicion de fracture justifie en outre deux 3/4, l’un en semi-pronation, l’autre en hyperpronation, bord externe du carpe contre la plaque. Le faible déplacement peut rendre également difficile la visualisation du trait de fracture dans les heures qui suivent l’accident, et ce trait peut n’être visible qu’au bout d’une quinzaine de jours, lorsqu’est survenue une certaine déminéralisation de ses berges. C’est la raison pour laquelle il est indispensable, en cas de suspicion de fracture du scaphoïde, de répéter les clichés une quinzaine de jours après l’accident initial, si les premiers clichés se révélaient négatifs. Une bonne règle est donc d’immobiliser le patient par un plâtre antalgique antébrachiopalmaire pendant une quinzaine de jours, puis à l’occasion de l’ablation du plâtre, de refaire les radios. On aura souvent la surprise de trouver une fracture, alors que la région traumatisée n’est plus douloureuse.
La thérapeutique de cette fracture est également délicate car cet os joue un rôle clé dans la stabilité du carpe. Les mouvements de flexion extension et d’inclinaison se passent en effet à la fois dans la radio-carpienne et entre les deux rangées du carpe. Un ligament clef de la rangée supérieure est réalisée par le ligament scapho-lunaire : sa rupture entraîne une instabilité importante du foyer, une bascule du fragment distal, et un risque de cal vicieux ou de pseudarthrose. De surcroît, la vascularisation du fragment proximal dépend largement de la consolidation : si celle-ci n’est pas obtenue le risque d’ostéonécrose de ce fragment est important. La fracture du scaphoïde représente donc un des traumatismes sportifs les plus fréquents mais aussi les plus délicats à diagnostiquer et à traiter.
Le diagnostic se fait le plus souvent sur un poignet douloureux à la suite d’un traumatisme en
hyperextension (Fig. 4) : la douleur siège au niveau de la tabatière anatomique, et est rappelée par la
pression dans l’axe du pouce, Il importe alors de faire les clichés, et s’ils restent négatifs malgré une forte suspicion, de réaliser un plâtre antalgique et de répéter ces clichés.
Quand le diagnostic est confirmé, deux types de traitement pourront être proposés : soit un traitement orthopédique comportant une immobilisation plâtrée pendant trois mois (dont 6 semaines prenant le coude) ou un traitement chirurgical : il s’agit d’un vissage, de technique délicate, qui permet de limiter l’immobilisation post-opératoire mais qui ne réduit pas le délai de consolidation et donc celui de la reprise du sport. Le traitement chirurgical se fera en milieu spécialisé, et sera d’autant plus volontiers proposé que s’il y à un déplacement important ou des signes d’instabilité.
Un traitement imparfait peut conduire à la pseudarthrose qu’on traitera avec succès par une intervention de greffe (opération de Matti Russe) en traitant l’éventuelle instabilité associée. En cas d’ostéonécrose, on préférera nettement chez le sportif le traitement conservateur au remplacement prothétique, source fréquente d’instabilité et d’intolérance à la prothèse. Parfois, c’est à l’occasion d’un traumatisme sportif qu’on découvre une pseudarthrose peu symptomatique : s’il n’y a pas encore d’arthrose radio-carpienne, il est souvent logique de proposer une cure de cette pseudarthrose avant l’apparition de dégradations arthrosiques.
Les autres fractures
— La fracture du triquetrum (pyramidal) siège souvent au niveau de sa corne postérieure et on la voir surtout sur un “mauvais” profil ne superposant pas les os de la rangée supérieure.
— Au niveau du lunatum (semi-lunaire), c’est également une fracture de la corne postérieure qui est la plus fréquente.
— Les fractures des berges du canal carpien sont souvent diagnostiquées tardivement : nous y
reviendrons.
— Au niveau carpo-métacarpien existent parfois des fractures luxations, de diagnostic difficile.
Pour toutes ces fractures, l’essentiel est de ne pas les méconnaître, pour permettre une immobilisation de 6 semaines, et pour rechercher les signes d’instabilité associée du carpe, qui pourraient alors justifier une réduction avec brochage pour aboutir à la cicatrisation ligamentaire en bonne position.
I-1-2 pathologie du carpe : Les luxations
La plus usuelle est la luxation du lunatum. En fait, il s’agit habituellement d’une luxation du carpe qui se réduit spontanément, laissant le lunatum en position anormale. Ces luxations tirent leur gravité de trois éléments : elles témoignent d’une instabilité du carpe et il faudra rechercher attentivement les signes associés, et notamment la possibilité d’une fracture du scaphoïde (luxation péri-lunarienne trans-scaphoïdienne d’indication opératoire formelle); l’autre risque est la dévascularisation du lunatum par rupture de ses freins vasculaires qui entraîne une ostéonécrose secondaire, même après une réduction satisfaisante, car elle est liée à la gravité du déplacement initial : enfin, plus grave encore, est la difficulté du diagnostic. Une lecture rapide du seul cliché de face peut méconnaître la luxation, le lunatum se superposant avec sa loge vide ; le cliché de
profil montre par contre un évident déplacement du lunatum situé en avant du carpe
On pensera à cette luxation après un traumatisme en hyperextension, s’accompagnant d’une douleur
carpienne et avec parfois des signes de dysesthésies dans le territoire du médian (comprimé dans le canal carpien par le lunatum luxé). Le cliché de face montrera un signe de l’éclipse (superposition partielle entre le lunatum et les os voisins) et la gravité de la luxation sera affirmée par le profil. Le traitement sera une réduction orthopédique et une immobilisation, mais la chirurgie peut être indiquée en cas d’instabilité majeure associée.
I-1-3 autre pathologie du carpe : L’entorse “du poignet:
Devant un poignet douloureux, certains évoquent, par analogie à la cheville, une entorse des
ligaments périphériques : cette assimilation est injustifiée car il n’existe pas en fait de ligaments latéraux jouant un rôle notable et accessibles à une immobilisation plâtrée. En fait, une douleur post-traumatique du carpe doit faire évoquer en priorité une fracture du scaphoïde (ou une fracture parcellaire d’un autre os), puis une entorse des ligaments inter-osseux du carpe (désignée sous le nom d’instabilité du carpe), voire une chondropathie traumatique,
La chondropathie post-traumatique est sans doute fréquente, et survient notamment au niveau de la face postérieure des os, dans un mouvement d’hyperextension où la marge postérieure du radius, ou la come postérieure du lunatum, viennent s’impacter sur les os sous-jacents. Il s’agit d’un diagnostic d’élimination, la thérapeutique est symptomatique : immobilisation antalgique de trois semaines par plâtre puis strapping d’environ 3 semaines pour la reprise de l’activité sportive, suivi de quelques semaines de protection (orthèse de poignet). Ces mêmes traumatismes par hyperextension peuvent entraîner des arrachements des ligaments intercarpiens antérieurs, dont l’immobilisation est également la thérapeutique, en l’absence d’instabilité du carpe.
L’instabilité du carpe : elle est liée notamment à la rupture des ligaments scapho-lunaires entraînant un hiatus entre ces deux os, et des ligaments antérieurs du carpe. Le déplacement le plus usuel
est une bascule vers l’arrière du lunatum s’associant à une bascule vers l’avant du scaphoïde. Ce déplacement en zig zag entraîne un raccourcissement du carpe.
Le diagnostic se fait sur des radiographies comparatives des deux poignets de face et de profil, la
main étant maintenue en position de rectitude par une attelle radio-transparente, et le bord cubital de la main étant placé sur la plaque pour la radiographie de profil. Pour la déformation la plus habituelle, en instabilité dorsale (DISI) : sur le cliché de face le collapsus du carpe se révèle par le fait que sa hauteur est inférieure à 54% de celle du 3ème métacarpien. De plus, on retrouve un hiatus scapho-lunaire qui se majore encore dans le cliché en inclinaison radiale. De profil, on trace les lignes passant par l’axe du radius, par les comes antérieure et postérieure du lunatum (cette ligne horizontale est perpendiculaire à l’axe du radius) et par les bords antérieurs du scaphoïde (cette ligne fait un angle de 47° avec l’axe du radius). En cas de DISI, la ligne bicorne du lunatum regarde vers l’arrière tandis que le scaphoïde s’horizontalise (ce qui explique l’aspect en cocarde de son tubercule sur le cliché de face)
I-1-4 En pratique
Devant un traumatisme aigu du carpe, il importe d’emblée d’effectuer des radiographies de face avec
le 3ème métacarpien. On y recherchera, outre une fracture, le hiatus scapho-lunaire, et le collapsus du carpe.
Le cliché de profil vérifiera la position du lunatum et recherchera le zig-zag d’une instabilité du carpe.
Deux clichés de 3/4 visualiseront le scaphoïde.
Si la douleur est vive, une immobilisation antalgique par plâtre antébrachiopalmaire pour 15 à 20
jours sera proposée, à l’issue de laquelle on répétera ces clichés. On y associera, si la symptomatologie persiste, des clichés dynamiques (en inclinaison radiale et cubitale) et les deux incidences du canal carpien (à la recherche de fracture parcellaire des berges du canal).
I-2 PATHOLOGIE du carpe SÉQUELLAIRE POST-TRAUMATIQUE :
I-2-1 Les lésions ostéoarticulaires
Les fractures parcellaires
Il s’agit de séquelles de fracture des berges du canal carpien : en raison des fortes contraintes
qu’applique sur le fragment détaché le ligament annulaire du carpe, sollicité par la réflexion des tendons fléchisseurs, la pseudarthrose peut survenir. La fracture de l’apophyse unciforme de l’hamatum (os crochu) survient lors de traumatismes de la base de l’héminence hypothénar en hyperflexion inclinaison cubitale : le choc est en général celui du talon de la raquette ou d’un club de golf. Après une période aigüe, il existe une vive douleur chronique retrouvée à la palpation. La fracture est souvent visible sur les incidences du canal carpien, et parfois seulement sur le scanner, L’authenticité de la lésion osseuse aura pu être épaulée par une scintigraphie au Technécium, qui montre une hyperfixation localisée. La fracture de la crête du trapézium peut également relever du même mécanisme,
Vus précocement, ces traumatismes guérissent par simple immobilisation plâtrée. Plus tard, une
infiltration peut faire disparaître la composante inflammatoire de la lésion. En cas d’échec, l’exérèse du fragment osseux peut s’avérer nécessaire et se révèle efficace.
Parmi les autres atteintes des berges osseuses du canal carpien, signalons la luxation du pisiforme, et l’arthrose triquetropisiforme (pyramido-pisiforme) visible sur le scanner, orienté par une vive douleur à la mobilisation des deux os. Le traitement se fait par infiltrations, l’excision du pisiforme, ainsi que des calcifications du flexor carpi ulnaris (cubital antérieur) étant d’indication rare.
La pathologie radio-ulnaire inférieure (radio cubitale)
S’exprime par des douleurs du bord interne du poignet, surtout en pronosupination. On retrouve des
douleurs à la pression de la tête cubitale, mais surtout la mobilité anormale antérieure et postérieure
(subluxation antérieure en supination, subluxation postérieure en pronation). T1 peut s’agir d’une
chondropathie ou d’une arthrose (bien visible au scanner) ou d’une simple lésion des parties molles pouvant justifier une thérapeutique chirurgicale : instabilité radio-cubitale inférieure accessible à une ligamentoplastie ; rupture du ligament triangulaire qui peut être diagnostiquée par l’arthrographie ou l’arthroscopie et justifier son excision ; conflit cubito-lunarien.
Signalons les subluxations récidivantes de l’extensor carpi ulnaris (cubital postérieur) avec ressaut du tendon dans les mouvements de flexion, inclinaison cubitale et supination. Une immobilisation plâtrée de trois semaines en position inverse peut permettre la cicatrisation de la gaine tendineuse, mais en cas de chronicité une intervention de ligamentoplastie est nécessaire,
L’ostéonécrose du lunatum (maladie de Kienboeck)
La pathogénie de cette ostéonécrose reste imprécise : on la retrouve souvent lorsqu’il existe un index radio-cubital anormal (habituellement le bord inférieur de l’épiphyse cubitale est situé 3 mm plus haut que le bord inférieur de l’épiphyse radiale, prolongée par le ligament triangulaire). Lorsque l’épiphyse cubitale est beaucoup plus haute que l’épiphyse radiale, l’hyperpression radiale peut être à l’origine de l’ostéonécrose du lunatum (certains considèrent d’ailleurs qu’il s’agit en fait d’une lésion traumatique qui ne parvient pas à consolider du fait de l’anomalie morphologique associée). Le diagnostic est porté sur des douleurs
Le traitement sera une rééquilibration des longueurs du radius et du cubitus (volontiers par raccourcissement radial) qui apportera une cédation efficace des douleurs. Il arrive que des maladies de Kienboeck surviennent en l’absence d’anomalie de l’index radio-cubital : elles sont cependant améliorées par l’accourcissement radial.
L’instabilité du carpe
Nous avons déjà évoqué cette instabilité au stage aigu : c’est celui auquel elle doit être traitée,
car la réduction avec immobilisation temporaire par brochage permet volontiers une cicatrisation des lésions ligamentaires en bonne position. Mais bien souvent la lésion a été méconnue et le diagnostic n’est porté que tardivement, sur des douleurs chroniques carpiennes. Le bilan radiologique révèle l’instabilité, voire parfois une pseudarthrose scaphoïdienne associée, indication opératoire formelle.
Pour les lésions strictement ligamentaires, l’indication et les techniques restent encore controversées
(ligamentoplastie, arthrodèse partielle).
I -2 -2 Les lésions des parties molles
Pathologie des défilés nerveux
Le syndrome du canal carpien,
On sait que le nerf médian est particulièrement à l’étroit dans le canal carpien, compris entre le très solide ligament annulaire du carpe et les tendons fléchisseurs. Il peut être comprimé soit du fait de la pression de ces tendons, soit en raison d’une synovite d’hyperutilisation, soit en
raison de l’hypertrophie des corps musculaires des fléchisseurs, si ceux-ci ne s’insèrent trop bas et viennent jusqu’en regard du canal.
La symptomatologie est proche de celle du canal carpien idiopathique (dysesthésies dans les trois doigts externes et la moitié externe de l’annulaire survenant en fin de nuit, mais aussi à l’effort ou à son décours). L’examen retrouve un signe de Tinel, la provocation de la gêne par l’utilisation d’un garrot.
Les examens électriques rechercheront le ralentissement de la conductivité du nerf et surtout des signes d’atteinte neurogène des muscles thénariens. S’il existe des signes musculaires, l’indication opératoire est formelle : section du canal carpien, neurolyse du médian suivie d’une immobilisation en flexion dorsale du carpe pour éviter toute distension du ligament annulaire, gênante chez le sportif.
S’il n’y a pas de signe musculaire, on peut tenter un traitement médical par infiltration que l’on peut répéter une ou deux fois si la cédation a été de plusieurs mois. En cas d’échec, il faut intervenir car il y a souvent une cause compressive à exciser (synovite, hypertrophie musculaire).
La compression du nerf ulnaire (cubital)
Il s’agit ici le plus souvent d’une compression de la branche motrice du cubital au niveau de la base de l’héminence hypothénar. On la retrouve en particulier chez le cycliste, par traumatisme du guidon. Elle se traduit par une paralysie des muscles intrinsèques de la main, avec signe de Froment. Le bilan électrique confirme le niveau lésionnel et oriente la neurolyse. Signalons la possibilité d’une atteinte du nerf interosseux postérieur, branche du nerf radial, par contusion de la partie haute de l’avant-bras.
La pathologie tendineuse
Il peut s’agir soit de pathologie d’insertions (entésopathie), soit de pathologie des défilés ou des
croisements.
La pathologie des insertions concerne essentiellement les extensor carpi longus et brevis (premier et
deuxième radial) qui viennent s’insérer sur la base des 2ème et 3ème métacarpiens.
Cette tendinopathie d’insertion est à l’origine du carpe bossu (qui peut s’associer à une arthropathie carpo-métacarpienne). L’indication opératoire est exceptionnelle.
La pathologie des défilés concerne essentiellement l’extrémité inférieure du radius : à ce niveau les
tendons abducteurs et extenseurs du pouce sont compris dans des gaines étroites. Une hyperutilisation (mouvements stéréotypés mal contrôlés) ou une contusion entraînent une inflammation du tendon. Dans une hyperutilisation continue, les lésions cicatricielles succèderont aux lésions inflammatoires avec vives douleurs sur la syloïde radiale, rappelées par les mouvements contrariés, et avec perception de crépitements.
Au stade initial de cette tendinopathie de De Quervain, une immobilisation peut être suffisante. Puis, si l’inflammation persiste, des infiltrations corticoïdes péri-tendineuses sont indiquées.
Si elles sont inefficaces, l’incision de la gaine fera disparaître la symptomatologie du défilé, mais pourra laisser quelques douleurs de tendinopathie car on ne touche pas au tendon proprement dit.
Une pathologie des défilés peut survenir au niveau de la gouttière de l’extensor carpis ulnaris (cubital postérieur). Signalons l’existence de tendinopathies de croisement, à la face postérieure de l’avant-bras correspondant au croisement des tendons extensor carpi et extenseurs du pouce et de l’index.
La pathologie capsulaire
Le kyste synovial du poignet est d’une extrême banalité. Il réalise une tuméfaction qui s’accroît avec certains mouvements. Il représente rarement une gêne très importante, justifiant en priorité du traitement médical : rupture du kyste par écrasement, dilacération à l’aiguille avec infiltration de corticoïdes. Ce n’est qu’en cas de récidive ou de gêne majeure qu’on proposera une exérèse chirurgicale. Celle-ci peut être en effet suivie d’apparition de nouveaux kystes, Elles s’expliqueraient par les pathogènies qui sont envisagés pour cette lésion : l’existence d’une hyperpression du liquide synovial du fait d’une pathologie intra-articulaire, entraînant un bombement capsulaire sur les points de moindre résistance. Mais il peut aussi s’agir d’une dégénérescence colloïde de la capsule, qui peut survenir même en plusieurs zones.
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Raphaël Delouche, Ostéopathe pour la pathologie du carpe à Orléans
