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PATHOLOGIES

PATHOLOGIE DE LA TRAVERSÉE THORACO-BRACHIALE ou cervicalgie de type Névralgie cervico-brachiale :

Les manifestations cliniques de la traversée thoraco-brachiale sont en rapport avec des phénomènes mécaniques à type de compression intéressant les structures vasculaires sous-clavières et axillaires ainsi que les troncs nerveux du plexus brachial.

I – ANATOMIE

La traversée thoraco-brachiale comporte 3 défilés : le défilé inter-costo-scalénique, le canal costo-claviculaire et le tunnel sous-pectoral .

1-1 LE DÉFILÉ INTER-COSTO-SCALÉNIQUE :

Au repos, entre le muscle scalène antérieur et le muscle scalène moyen, il existe un espace inter-scalénique qui permet le passage des troncs du plexus brachial et de l’artère sous-clavière. Cet espace est prismatique, limité en bas par la première côte. De plus, l’artère et les éléments nerveux sont contenus dans un feutrage de tissu fibreux tendu entre les bords internes des muscles scalène antérieur et scalène moyen qui les fixe et les englobe solidement, constituant un véritable tunnel fibreux. La rotation de la tête particulièrement du côté considéré, associée a l’inspiration profonde (qui horizontalise la première côte et renforce la tension du scalène antérieur) met l’artère très à l’étroit voire la comprime au niveau de la berge interne du défilé inter-scalénique.

Lors de l’abduction et de la rétropulsion combinées de l’épaule, le plexus brachial vient alors s’appuyer avec force contre le bord antérieur du muscle scalène moyen. La pression est maximale sur le tronc primaire inférieur qui est véritablement mis en tension contre le tendon du muscle scalène moyen, et ce d’autant plus que le débord de l’épaule vers l’arrière est plus prononcé. Lors des mouvements de mobilisation du moignon de l’épaule, l’artère sous-clavière dans son segment inter-scalénique est peu mobile. C’est donc surtout l’artère axillaire qui s’incurve.

1-2 LE DÉFILÉ COSTO-CLAVICULAIRE

Ce défilé est un véritable tunnel dans lequel s’engage le paquet vasculo-nerveux cervico-axillaire. Il est situé entre la face inférieure de la moitié interne de la clavicule et la face supérieure du segment moyen et antérieur de la première côte. L’entrée dans ce tunnel est postérieure et correspond en haut au bord postérieur de la moitié interne de la clavicule, en bas au 1/3 antérieur de la première côte. La sortie de ce tunnel est ostéo-musculaire. Ses limites sont marquées en haut par le muscle sous-clavier qui forme un véritable auvent pré-claviculaire. Ce canal costo-claviculaire peut être divisé en deux compartiments, l’un antéro-interne veineux, comportant la veine sous-clavière, l’autre postéro-externe neuro-artériel. Au niveau de l’orifice antérieur du Canal costo-claviculaire, le segment veineux est le plus à l’étroit et peut le plus facilement être l’objet de phénomènes compressifs, alors que le compartiment neuro-artériel est plus au large.

Les mouvements claviculaires sont limités par la mise en tension des ligaments costo-claviculaires etpar le tonus du muscle sous-clavier. Lorsque se combinent, abduction maximale, inspiration forcée, rétropulsion extrême du moignon de l’épaule, l’espace, compris entre la première côte au niveau de la gouttière artérielle et le bord postérieur de la clavicule, diminue de moitié. L’existence d’un ligament costo-coracoïdien ou d’une variation anatomique du muscle sous-clavier renforce encore ce risque de compression.

Lorsqu’il se produit un abaissement du moignon de l’épaule, l’espace costo-sous-clavier a tendance à se fermer. La veine et les gros troncs lymphatiques qui l’accompagnent peuvent subir un certain degré de compression, particulièrement entre le rebord inférieur du muscle sous-clavier et la première côte. Ce phénomène est naturellement accentué par la rétropulsion qui met en tension la corde du muscle sous-clavier.

Au-delà de 90° d’abduction, les articulations sterno-claviculaires et acromyoclaviculaires sont sollicitées. La clavicule s’élève, s’orientant vers l’arrière et en dehors. L’espace costo-sous-clavier s’ouvre, limitant ainsi le risque de compression. Cependant, au-delà de 110°, la veine largement étirée peut venir buter contre le bord inférieur fibreux du muscle sous-clavier réalisant une véritable “barre de réflexion”.

1-3 LA TRAVERSÉE DU TUNNEL SOUS-PECTORAL

Le paquet vasculo-nerveux passe sous le tendon du petit pectoral près de son insertion coracoïdienne.Les strectures vasculaires et nerveuses sont engainées par le dédoublement de l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire.

Lors de l’abduction, le paquet vasculo-nerveux est attiré autour du tendon du petit pectoral et de la tête humérale, comme une corde autour d’une poulie. Lorsque le membre est en abduction forcée, les éléments vasculo-nerveux sont fixés par le muscle qui bloque le paquet, la tête humérale peut alors exercer très nettement une pression contre ces éléments. Ces compressions surviennent chez la plupart des individus dans des positions extrêmes, mais des variations individuelles peuvent provoquer ces troubles compressifs dans des positions plus standards.

1-4 VARIATIONS ANATOMIQUES ET TERRAIN

Certains biotypes paraissent plus favorisés. Ainsi, les biotypes longilignes, au thorax étroit et aux clavicules tombantes paraissent plus atteints par les pathologies thoraco-brachiales de type cervicalgie. La prédominance du syndrome de la traversée thoraco-brachiale chez la femme ne s’explique pas de façon évidente. L’imprégnation oestro-progestative notamment chez la femme jeune, associée à une laxité musculo-ligamentaire entraînerait la chute des épaules pouvant favoriser les phénomènes compressifs aboutissant aux cervicalgies.

1-4-1 Variations anatomiques congénitales favorisantes

Variations de l’appareil scalénique :

– traversée de l’artère sous-clavière à travers le muscle scalène antérieur,

– existence de chef secondaire du scalène antérieur,

– présence de scalènes accessoires comblant l’espace inter-scalénique,

– présence de ponts musculaires réunissant scalène antérieur et moyen, enjambant l’artère ainsi que les troncs primaires du plexus brachial.

Variations de la première côte et côte cervicale :

– première côte courte (elle est souvent plus large et retrécit le défilé),

– première côte très fortement incurvée avec un tubercule de Lisfranc plus postérieur,

– agénésie de la première côte (toujours ascensionnée, elle impose au paquet vasculo-nerveux un trajet en chicane),

– côte cervicale,

– apophysomégalie C7 (se prolongeant souvent par un trousseau fibreux).

Variations des muscles sous-claviers :

– ligaments anormaux tendus entre la coracoïde et la clavicule,

– développement important du muscle sous-clavier,

– passage trans-musculaire de l’artère axillaire.

1-4-2 Malformations acquises favorisantes

_ cal claviculaire vicieux hypertrophique (et exceptionnelles pseudarthroses de la clavicule),luxation claviculaire rétro-sternale,

– hématome sous-périosté calcifié,

– hyperostose costo-claviculaire,

– syndrome du havresac : épaules tombantes, port de charges lourdes, douleurs par sub-luxation de l’articulation acromio-claviculaire,

D’une façon générale, tout traumatisme de l’épaule inférieur à deux ans doit faire évoquer la responsabilité d’un syndrome de la traversée thoraco-brachiale,

 

1- 4-3 Problème de la pathologie sportive :

Toute activité sportive comportant un mécanisme répétitif de mise en jeu des éléments contraignants de la traversée thoraco-brachiale est susceptible de décompenser cette pathologie sur un terrain prédisposé (précédemment décrit). La sollicitation constante des muscles du défilé scalénique conduit à une hypertrophie de ceux-ci, les rendant alors compressifs. Chez le sportif la symptomatologie est principalement artérielle et secondairement neurologique. Rarement, cette affection peut conduire à une ischémie aiguë par thrombose artérielle ou à une phlébite d’effort.

Les mouvements mis en cause sont :

— l’abduction rotation externe et rétropulsion (base-ball, lancé de javelot, hand-ball),

— l’abaissement des moignons de l’épaule (judo).

II – PHYSIOPATHOLOGIE ET SYNDROMES GÉNÉRAUX

Les anomalies anatomiques de la traversée thoraco-brachiale touchent environ 1% de la population,

seulement 5% d’entre eux seront symptomatiques avec un syndrome avéré, 50% seront bilatéraux, 10% seront en rapport avec une Côte cervicale.

II -1 LE SYNDROME NEUROLOGIQUE :

L’interruption du flux sanguin épineural provoque :

— une neurapraxie : résultat d’une compression intermittente : fourmillements, douleurs, perte de force, la réversibilité est possible si l’obstacle est levé ;

— un axonotmésis stade II : lésions axonales constituées. Les signes sont permanents, avec paralysie réversible si la levée de l’obstacle est obtenue, l’endonèvre étant respecté, la récupération se ferait au prix de la repousse neuronale ;

— un axonotmésis stade III et IV : lésions axonales irréversibles, entraînant une dégénérescence walérienne, avec des séquelles définitives.

La symptomatologie neurologique représente 95% des syndromes de la traversée thoraco-brachiale réalisant : ‘

– le syndrome plexique bas (C8, D1) : douleurs sus-scapulaires et inter-scapulo-vertébrales s’étendant au creux axillaire et au territoire du nerf cubital, aggravées par l’abduction et par l’étirement, faiblesse musculaire touchant la préhension et l’extension des doigts, s’associant à des signes sensitifs à type de paresthésies, de bras lourds et froids ;

— le syndrome plexique haut (C5 C6 C7) : douleurs hautes touchant le thorax, la mâchoire, s’étendant à la face externe de l’épaule et au territoire du nerf radial majorées par la rotation de la tête et l’éirement, entraînant une faiblesse du triceps, du biceps, et des troubles sensitifs touchant aussi la mâchoire et les régions latérales du cou.

1-2 LE SYNDROME VEINEUX

L’existence d’une compression répétée, et donc de micro-traumatismes, entraîne une fibrose pariétale veineuse, puis une sténose. Cette sténose est responsable d’une stase, Stase et lésions pariétales favorisent la thrombose. Les oestro-progrestatifs, les déficits en anti-thrombine III ou en protéines C et S majorent le risque de survenue d’une thrombose veineuse sous-clavière,

Au début, le syndrome veineux est caractérisé par un tableau d’obstruction veineuse intermittente, réalisant un œdème global de la main et de l’avant-bras, associé à une Cyanose, complété d’une dilatation veineuse superficielle, avec des sensations de lourdeurs paresthésiantes et de plénitude.

Par la suite, la symptomatologie prend la forme d’une phlébite d’effort à début brutal, réalisant un oedeme de tout le membre supérieur, associée à une douleur axillaire diffuse avec une cyanose et une collatéralité proximale qui se développe rapidement ; au maximum, cette atteinte veineuse peut entraîner une maladie post-phlébétique.

1-3 LE SYNDROME ARTÉRIEL

I s’agit d’une compression intermittente de l’artère sous clavière Les micro-traumatismes répétées entraînent une lésion de la paroi artérielle, constituant progressivement une sténose en aval de laquelle on peut constater lapparition d’une dilatation post-sténotique, voire d’une véritable formation anévrysmale. Il en découle un risque de throbus mural et d’embolisation distale, avec dégradation du lit d’aval. Cette embolisation distale popoengep ss peut être responsable de troubles trophiques des doigts, de thrombose des axes artériels du bras et des avant-bras et de la constitution d’un syndrome de Raynaud.

|Cliniquement, on Constate l’existence de troubles vaso-moteurs, de mains froides. Il s’y associe surtout une isch émie intermittente positionnelle réalisant des paresthésies en particulier nocturnes, des crampes, des pertes force lors des exercices musculaires, et une disparition caractéristique du pouls au changement de position. L’ischémie aiguë est rare mais possible en particulier au cours d’épisodes de migration embolique.

L’existence d’un syndrome de Raynaud est également possible.

III – EXAMEN CLINIQUE

Les syndromes de la traversée thoraco-brachiale doivent être appréhendés dans des conditions statiques en position de repos du membre supérieur et dans des conditions dynamiques lors des mouvements combinés du bras et du moignon de l’épaule.

Les trois formes : neurologiques (95%), veineuses (4%), artérielles (1%), sont recherchées à l’interrogatoire. Les formes intriquées sont fréquentes, en particulier neurologiques et artérielles.

III – 1 LA MANOEUVRE DE ROOS

L’abduction à 90° associée à un effort d’extension et de flexion des doigts permet la reproduction des douleurs initialement décrites par le patient et de la symptomatologie neurologique, veineuse ou artérielle.

Ce signe de Roos constitue un des éléments de diagnostic différentiel avec un syndrome du canal carpien ou avec une hernie discale cervicale.

III – 2 L’EXAMEN CLINIQUE ARTÉRIEL

Il est complet, aux deux bras, avec mesure de la tension artérielle, recherche d’une asymétrie des pouls et d’un souffle sus-claviculaire. L’examen est mené en position de repos mais aussi à l’aide de manœuvres dynamiques :

_ abduction à 90° (signe de peu de valeur),

noeuvre d’Addson associant adbuction, rotation de la tête, extension et inspiration cette e manoeuvre met en tension les scalènes et teste l’existence d’une compression du défilé scalénique.

Manœuvre d’EDEN par abaissement de l’épaule, rétropulsion, inspiration, mettant en jeu en plus le défilé costo-claviculaire,

Manoeuvre de Wright par abduction à 180° avec rotation externe du bras mettant en

tension la totalité du plexus brachial, de l’artère et de la veine sous-clavière et impliquant, en plus du

défilé scalénique, la poulie du petit pectoral.

Ces manoeuvres peuvent être combinées (manoeuvre de Roth, haut les mains).

III – 3 L’EXAMEN NEUROLOGIQUE

Il comporte un examen neurologique complet sensitif et moteur. Il recherche aussi la reproductibilité des douleurs aux manœuvres de rotation,d’ étirement, abduction, précédemment citées pour l’examen artériel. On s’assure de l’absence :

– d’amyotrophie, en particulier au niveau de l’éminence hypoténar,

– de signes de Tinnel,

– de signes en faveur d’une compression au niveau de la loge de Guyon ou au niveau de l’épitrochlée.

III – 4 L’EXAMEN OSTÉO-ARTICULAIRE

L’examen ostéo-articulaire recherche l’existence d’une côte cervicale, d’une déformation rachidienne et d’un morphotype caractéristique de la traversée thoraco-brachiale (sujet jeune, thorax étroit, épaules tombantes, de Sexe féminin).

IV – LE BILAN COMPLÉMENTAIRE

Il comprend :

– Des radiographies du thorax et du rachis cervical comprenant C7 (à la a recherche d’une apophysomégalie ou d’une côte surnuméraire). On s’assure de l’absence de pathologie cervicale intriquée.

– Un écho-doppler statique à la recherche d’une lésion artérielle, d’une sténose net de thrombus mural, d’une dilatation post-sténotique ou d’un anévrysme. Cet examen évalue la qualité

des axes artériels d’aval et de la collatéralité, On recherche les lésions veineuses.

— L’écho-doppler dynamique, réalisé dans les positions décrites pour l’examen clinique, recherche

l’existence de compressions artérielles ou veineuses positionnelles.

– L’électromyogramme avec vitesse de conduction nerveuse prend toute sa valeur devant la présence de syndrome intriqué ou de doute diagnostique. Il est de faible rentabilité chez les patients peu symptomatiques.

– L’artériographie n’est prévue que si l’on est en présence d’un syndrome de la traversée thoraco-brachiale À orientation chirurgicale. Elle sera réalisée en position indifférente (souvent normale) et avec la réalisation d’épreuves dynamiques d’abduction (Addson et Wright). Elle mettra en évidence l’existence d’un syndrome du scalène caractérisé par des images en sablier, de désaxation ou de coup de gomme, ou l’existence d’un trajet en chicane évoquant une pince costo-claviculaire. Elle confirme l’existence de complications artérielles possibles : sténoses, dilatations post-sténotiques, anévrysmes, dégradation de l’aval.

— La phlébographie objective une obstruction veineuse intermittente si elle est réalisée de façon dynamique. Elle s’assure de l’absence de sténose veineuse. Elle confirme l’existence d’une thrombose aiguë ou chronique et permet d’apprécier la qualité de la collatéralité.

V- TRAITEMENT des cervicalgies :

V+1 TRAITEMENT MÉDICAL

Le traitement principal de la pathologie de la traversée thoraco-brachiale est Conservateur et non

Chirurgical, il comporte :

– des règles hygiéno-diététiques :

* Suppression des efforts, des ports de charges lourdes,

* Éviction des mouvements contraignants (abduction forcée),

* arrêt de tous les facteurs thrombogènes comme les contraceptifs oraux, en particulier lors des compressions veineuses,

V+2 LE TRAITEMENT OSTEOPATIQUE :

La méthode de travail s’effectue par une ostéopathie tissulaire directe pour lever les points de tensions responsable de la compression et par une ostéopathie crânienne, a distance des zones lésées. Dans la majorité des Cas, cette ostéopathie sera efficace pour amender totalement la symptomatologie de la traversée thoraco-brachiale.

V-2 LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

V-2-1 Technique

Son but est de Supprimer les défilés scaléniques costo-claviculaires ou pectoraux par scalénectomie. La résection de la première côte Supprime le plan inférieur sur lequel, l’artère, le plexus et la veine butent. La résection d’une côte cervicale éventuelle peut être réalisée. Artère, veine et plexus feront l’objet d’une libération complémentaire de toutes leurs attaches fibreuses.

Plusieurs voies d’abord sont possibles :

1° La voie sus-claviculaire permet une dissection et une réparation artérielle complète, un accès aisé au plexus et la résection aisée d’une côte cervicale. La cicatrice est sus-claviculaire, inesthétique et l’accès veineux moins facile.

2° La voie axillaire de Roos permet un bon contrôle de l’axe veineux et sa libération des contraintes du muscle sous-clavier. Cette voie permet difficilement la réparation d’une lésion artérielle ou une neurolyse complète. Le morphotype du patient est par cette voie déterminant pour pouvoir Progresser dans l’espace sus-claviculaire.

3° La thoracotomie antérieure est plus rarement utilisée (reprise chirurgicale – morphotype difficile).

V-2-2 Indications

La très grande majorité des formes de traversées thoraco-brachiales étiquetées légères au plan clinique, relèvent de l’ Ostéopathie et guériront pour la majorité d’entre elles.

Les formes authentiquement invalidantes justifient d’une ostéopathie et kinésithérapie pendant trois mois. C’est seulement en cas d’échec de celle-ci que la chirurgie sera proposée, à la condition que la gêne fonctionnelle soit authentique et que le profil psychologique du patient ait été précisément cerné.

Certaines formes compliquées présentant d’emblée une lésion artérielle, l’existence d’une ischémieforme sévère ou d’un déficit neurologique permanent peuvent relever de la chirurgie de première intention. L’existence d’une côte cervicale ou d’un syndrome veineux net peuvent limiter les tentatives kinésithérapiques et ostéopathiques dans la mesure où un traumatisme propre à la kinésithérapie ou l’ Ostéopathie peuvent décompenser la pathologie.

V-2-3 Résultats

Complications postopératoires :

– Paralysie phrénique : 2%

— Scapula-alata : 1%

– Plaie veineuse et artérielle :2%

– Trauma plexique transitoire : 2%

– Trauma plexique définitif : 29

Ces chiffres constituent un aperçu des données de la Littérature. Ils diminuent au fur et à mesure que l’expérience des équipes chirurgicales pratiquant ces techniques s’accroit. SANDERS en 1989 rapportait91% de bons résultats À trois mois, 79% à un an, 70% à 10 ans (7).

Les complications peuvent donc être artérielles, veineuses ou neurologiques. La voie axillaire parait exposer davantage aux complications d’ordre neurologique et artériel, la voie sus-claviculaire n’exposant à aucune Complication artérielle mais à des complications veineuses (8, 9, 10, 11).

Concernant les formes strictement neurologiques, il semble que les résultats immédiats soient un peu moins bons, entre 60 et 65%.

Les échecs du traitement chirurgical de la traversée thoraco-brachiale sont possibles. 50% des échecs s’expriment dans les six premiers mois, 90% dans les cinq premières années. Ces échecs peuvent être en rapport avec une ablation incomplète de la première côte, une résection intra-périostée, l’existence d’éléments musculo-aponévrotiques anormaux laissés en place, la constitution d’un hématome ou d’une infection, et surtout la constitution postopératoire d’une fibrose péri-plexique responsable après un intervalle libre amélioratif d’une nouvelle reprise de la symptomatologie.

Certains suggèrent d’éviter le traumatisme que constitue la kinésithérapie en postopératoire précoce.

VI – CONCLUSION

Le traitement chirurgical de la névralgie thoraco-brachiale doit être strictement réservé aux formes authentiquement symptomatiques chez des patients invalidés, formes qui doivent être rebelles au traitement médical conservateur.

Le choix de la voie d’abord repose sur une tactique dictée par le bilan lésionnel.

 

Raphaël Delouche, Ostéopathe à Orléans pour les cervicalgies

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