TRAUMATISMES DE LA MAIN
Nous les étudierons les traumatisme de la main en fonction des zones anatomiques, séparant la colonne du pouce et l’atteinte des doigts cubitaux.
1-1 LA COLONNE DU POUCE
I – 1 – 1 La trapézo-métacarpienne
Clef de la pince pollici-digitale, l’articulation trapézo-métacarpienne doit être à la fois mobile et stable. Elle subit une force de traction vers le haut et le dehors, par l’abducteur du pouce, à laquelle s’opposent les ligaments trapézo-métacarpiens et le ligament intermétarcapien. L’instabilité de l’articulation entraînera une incongruence articulaire et une rhizarthrose. Quant aux fractures, du fait du déplacement, elles entraînent un cal vicieux articulaire.
Une entorse sévère trapézo-métacarpienne entraîne des douleurs à ce niveau et une instabilité dans les mouvements antéro-postérieurs de la base du premier méta. Si l’immobilisation se révèle inefficace, une ligamentoplastie peut être indiquée.
La fracture de la base du premier métacarpien est le plus souvent intra-articulaire. Le premier métacarpien est attiré vers le haut par l’abducteur du pouce ce qui entraîne une fermeture de la première commissure. L’indication opératoire de ce traumatisme de la main est formelle, à la fois pour restaurer la surface articulaire et pour maintenir ouverte la première commissure pendant la consolidation. L’ostéosynthèse de cette fracture de Bennett est délicate, mais donne habituellement un bon résultat.
1-1-2 La métacarpo-phalangienne :
Elle peut être le siège d’entorse ou de luxation. L’entorse grave atteint le ligament médial (latéral interne) de cette articulation à la suite d’un traumatisme en valgus forcé. Celui-ci survient volontiers au ski, soit par traction par la dragonne, soit par chute sur le pouce étendue. L’examen retrouve une douleur interne mais surtout des signes de laxité, à comparer avec le côté opposé (car il existe d’importantes variantes d’une personne à l’autre ” des hyperlaxités physiologiques chez la femme). Si sur le pouce, en légère flexion, on obtient une déviation axiale de plus de 30° par rapport à l’autre côté : c’est qu’il y a une rupture du ligament : l’indication opératoire est formelle car la cicatrisation spontanée ne peut survenir, le ligament se rétractant sous les tendons des interosseux. L’opération a lieu après confirmation radiologique par clichés dynamiques sous anesthésie et elle donne un résultat supérieur à celui des interventions pour laxité chronique.
La cicatrisation spontanée de ce traumatisme de la main ne peut être obtenue.
Il s’agit d’une luxation dorsale, la première phalange se trouvant implantée sur le premier métacarpien, à angle droit P1 a le plus souvent emporté avec lui les sésamoïdes qui restent rattachés par la plaque palmaire. L’erreur serait de tirer dans l’axe du pouce pour luxation, car elle aboutirait le plus souvent à incarcérer ces sésamoïdes entre méta et P1 conduisant à l’intervention chirurgicale. Il faut au contraire, après radios de contrôle, et sous analgésie ramener le pouce en extension en maintenant au contact P1 et M1. Une fois la réduction obtenue, on testera la stabilité latérale pour savoir s’il y a une lésion des lésions des ligaments collatéraux MP, nécessitant un geste chirurgical. Dans les luxations dorsales, cette stabilité est en général conservée.
I -2 TRAUMATISMES de la main, DES DOIGTS CUBITAUX
II – 2 – 1 traumatisme de la main : Les fractures
Les fractures fermées des métacarpiens et des doigts consolident toujours et le but très prioritaire du traitement est donc la conservation de l’amplitude articulaire. Lors d’un traumatisme sportif, l’orientation thérapeutique, doit donc être vers la rééducation précoce, en évitant toute agressivité chirurgicale, en ne recourant à l’ostéosynthèse que de façon exceptionnelle. On conçoit volontiers qu’un cal vicieux de 20° sur une tête de métacarpien soit sans conséquence fonctionnelle significative pour une articulation dont la mobilité habituelle est de 150° (flexion 90°, extension 60°) : il n’y aura aucune conséquence fonctionnelle si la mobilité est réduite à 130°, alors qu’une ostéosynthèse imparfaite qui entraînerait une raideur par adhérences tendineuse ou articulaire serait fâcheuse sur le plan de la fonction. On s’attachera donc à un traitement par mobilisation précoce, en utilisant les doigts voisins comme tuteurs mobiles, et notamment en syndactilisant doigts traumatisés et doigts sains. On se passera de toute immobilisation dès la consolidation obtenue, c’est-à-dire au bout d’un mois, et sans attendre la survenue d’un cal osseux, le plus souvent discret sur ces os. Ainsi, en cas de fracture isolée d’un métacarpien (diaphyse ou col) ou d’une phalange, après une immobilisation antalgique de quelques jours, on pratiquera volontiers une rééducation précoce par syndactilisation. Si une immobilisation plus prolongée est nécessaire, on doit prendre les articulations inter-phalangiennes proximales et interphalangiennes distales en position de fonction (30° de flexion) mais les articulations métacarpophalangiennes doivent être impérativement immobilisées en forte flexion (entre 60 et 90°) (Fig. 18 et 19). En effet, une immobilisation en extension des MP risque d’entraîner une rétraction des ligaments collatéraux de ces articulations, avec impossibilité ultérieure de restauration de la flexion, sauf par intervention chirurgicale. Les métacarpo- phalangiennes ne doivent donc être jamais immobilisées en extension, quelque soit la pathologie en cause.
II – 2 – 2 traumatisme de la main : Les luxations
Grande est la tentation de réduire ces luxations sur le terrain par traction axiale, technique qui se révèle la plupart du temps efficace et peu douloureuse quand elle est pratiquée immédiatement après le traumatisme. Mais elle est aussi à l’origine de complications et il paraît donc préférable de faire précéder cette réduction d’un cliché radiographique à la recherche d’une complication osseuse associée. Si la réduction a eu lieu sur le terrain, la radiographie de contrôle s’impose de toute façon. La réduction des luxations métacarpo-phalangiennes est déconseillée car elles s’accompagnent volontiers d’interpositions tendineuses, que la tentative risque d’aggraver. Lors des luxations IPP et IPD, il faut s’assurer de l’absence d’arrachements osseux, qui peuvent justifier une réinsertion s’il y a déplacement important.
II – 2 – 3 Traumatisme de la main des tendons extenseurs
C’est une pathologie fréquente survenant au niveau des IPP et des IPD. traumatisme direct de la face dorsale
– La déformation en boutonnière succède le plus souvent à un traumatisme direct sur la face dorsale de l’IPP (Fig. 20). L’appareil extenseur à ce niveau est complexe avec une bandelette médiale sur la face dorsale de P2 sur les deux bandelettes latérales. La lésion médiane empêche l’extension active de P2 sur P1 et l’articulation va donc se fléchir progressivement, tandis que les bandelettes latérales se luxent sur le cote de l’articulation, et deviennent bientôt fléchisseurs en passant en avant de son centre de rotation. Cette luxation modifie leur axe de traction par rapport à P3, qui se met ultérieurement en hyperextension. Il est indispensable de reconnaître ce traumatisme en boutonnière, qui se caractérise par une extension passive complète de l’IPP, tandis que l’extension active n’est pas possible. Il n’y a aucune anomalie radiologique.
C’est le traitement orthopédique qui donne les meilleurs résultats.
Le traitement chirurgical de ce traumatisme de la main est réservé à ses échecs, car il permet rarement de conserver l’amplitude normale de la mobilité active IPP. Ce traitement orthopédique doit être poursuivi pendant au moins 6 semaines avec un maintien de l’IPD est laissée libre et doit être rééduquée. Le traitement chirurgical ne sera envisagé qu’après un traitement orthopédique bien conduit, et seulement si l’amplitude passive de la mobilité est bonne.
– Le doigt en maillet : Il s’agit d’un traumatisme du carpe au titre d’une rupture de l’appareil extenseur à la base de la troisième phalange. Il y a une extension passive complète de l’IPD tandis qu’on ne peut pas obtenir d’extension active. Avant tout traitement, une radiographie est indispensable pour vérifier s’il s’agit d’une lésion strictement tendineuse (Fig. 21), ou s’il y a au contraire un arrachement osseux de l’insertion de l’extenseur, avec sub-luxation palmaire de P3 sur P2
Si il y a une lésion osseuse, l’indication opératoire d’ostéosynthèse est formelle. Si la lésion est seulement tendineuse, la guérison est habituellement obtenue de façon orthopédique en immobilisant le doigt, soit dans une attelle en alu, soit plus aisément par une orthèse de Stack (Fig. 23). L’immobilisation doit être au minimum de 6 semaines et le port de l’orthèse doit être prolongé si, à son ablation, la déformation en flexion de la phalange réapparaît. Le résultat est habituellement tout à fait satisfaisant.
II – 2 – 4 Lésions des tendons fléchisseurs
Cette lésion arrive essentiellement lors de la pratique du rugby (prise du maillot) et correspond à un arrachement du flexum digitorum profondus (fléchisseur commun profond) à la base de P3. Le diagnostic de rupture du FDP est affirmé par l’absence de flexion active de P3 lorsqu’on maintient P1 et P2 en extension.
L’intervention chirurgicale de ce traumatisme de la main est indispensable pour réinsérer le tendon. Elle doit être faite dans les premiers jours, avant toute rétraction musculaire.
On voit donc l’attention avec laquelle les lésions digitales doivent être traitées, en recourant le moins possible aux réductions sur le terrain de sport, en demandant des radiographies de contrôle, en sachant réinsérer rapidement un tendon ou un ligament rompu. Par contre, il faudra s’abstenir de toute agressivité thérapeutique dans les fractures diaphysaires, dont le pronostic est excellent par le traitement fonctionnel.
Enfin, on évitera le recours à des positions d’immobilisation non satisfaisantes, à l’origine d’enraidissements de traitement secondaire décevant.
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Raphaël Delouche, Ostéopathe sport du conflit sous acromial à Orléans
