La spondyle arthrite ankylosante :
1 définition :
La Spondylarthrite ankylosante est un rhumatisme inflammatoire chronique de potentialité évolutivement ankylosante, touchant électivement le rachis et les articulations sacro-iliaques, survenant essentiellement chez l’homme (80 % des cas) sur un terrain génétique particulier (présence du marqueur HLA B27)
2 historique et quelques synonymes de la spondylarthrite ankylosante :
Le squelette de la momie de Ramses II le squelette O’CONNOR ont pu délivrer une atteinte des sacro iliaques. Les premières descriptions cliniques complètes sont répertoriées à la fin du XIXe siècle (Pierre MARIE, Strumpell, Von Bechterev)
L’atteinte radiologique des sacro iliaques permet de poser un diagnostic radiologique précoce.
Au cours de l’histoire, la dénomination de la maladie a varié : spondylose rhyzomélique, spondylite rhumatismale, spondyle arthrite ankylosante, pelvi-spondylartrite rhumatismale, rhumatisme axial, spondylarthrite, en littérature anglaise ankolysing spondylitis ou ankylosing spondylarthritis.
3. description clinique et radiologique de la spondylarthrite ankylosante :
3.1. au début, une forme typique :
3.1.1 : Les signes d’appel : chez un homme jeune, avec les plus souvent des rachialgies (lombalgies basses, douleurs lombo fessières, dorsalgies basses) ou de sciatalgies (typiquement bilatérale ou à bascules), d’horaire inflammatoire (2e partie de la nuit, déverrouillage matinale prolongé, amélioration par l’exercice). Plus rarement, apparition d’une arthrite périphérique (talalgies fréquentes), une manifestation viscérale, la recherche systématique dans la famille d’un patient porteur d’une spondylarthrite ankylosante.
3.1.2 : les signes généraux :
Le plus souvent, ils sont inexistants ou limités à une fatigue ou un discret amaigrissement.
3.1.3 : à l’examen :
On va rechercher des signes d’enraidissements douloureux des sacro iliaques du rachis dorso lombaire, des articulations costo vertébrales.
Une distance doigt sol diminuée (qui est un mauvais signe mais un bon élément de surveillance) un enraidissement et une rigidité des muscles para vertébraux. Une douleur directe à la pression des sacro iliaques et a leurs mobilisations directes ou indirectes,
une diminution de l’ampliation thoracique avec une mesure
Ces signes sont plus nets en début de matinée qu’en fin de journée ou ils peuvent manquer. Leur diminution sous anti inflammatoire non stéroïdien est un élément évocateur.
3.1.4 : biologie :
les signes inflammatoires peuvent manquer. La VS est typiquement augmentée mais parfois normale. SI le diagnostic est incertain mais probable, on recherche le HLA B27. Même positif, cela n’affirme pas le diagnostic mais un gros élément en faveur, négatif n’élimine pas.
3.1.5 : Radiographies :
A ce stade don essaye de trouver des signes débutants d’arthrite sacro-iliaque
3.1.6 : évolution de la spondylarthrite ankylosante :
Élément de surveillance clinique (poids consommation et tolérance des médicaments), distance doigt sol, ampliation thoracique mesures des flèches cervicales dorsales ou lombaires. Existence de douleurs sacro iliaque et mobilité des hanches
radiographies rachidiennes (tous les 3 puis 5 ans)
souvent traitement en rémission complète évolution surveillance clinique tolérance des médicaments
surveillance viscérale (œil cœur poumons) tous les 5 à 10 ans
souvent malades suivant bien leur traitement ou parfois sans traitement on ne constate pas ou ou très peu d’aggravation ni ankylose mais des poussés douloureuse et inflammatoires entrecoupés de rémission plus ou moins complètes
Parfois ankylose vertébrale progressive de bas en haut aboutissant au tableau classique de la phase d’état.
3.2. A la Phase d’état
3.2.1. Inspection : silhouette en point d’interrogation
Effacement de la lordose lombaire
Projection de la tête en avant
Genou et hanche en discrète flexion à la ligne respiration purement abdominale
3.2.2.Mobilisation
Ankylose dorso-lombaire homogène tardivement cervicale à la ligne
Relâchement abdominal diastasis des grands doigts hernie
Amyotrophie paravertébrale et fessière
Passion des hanche et genou
3.2.3.Évolution
Même dans ses formes importantes une activité salariée reste souvent possible
Bon rétablissement et parfois extinction du processus rhumatismale
Risque de fracture du fait de la raideur rachidienne le rachis se comporte alors comme un autre long, fracture par ouverture de la cyphose
L’espérance de vie serait légèrement plus courte du fait des complications respiratoires gravité si tabac en plus
3.3. Les atteintes viscérales parfois associées à la spondylarthrite ankylosante :
3.3.1 œil ;
Iritis ou irido cyclite =uvéite antérieure ou atteinte inflammatoire de la chambre antérieure de l’ œil
Typiquement récidivant par poussées aiguës régressives bilatérales ou à bascule
Laissant rarement des séquelles (synechies glaucome)
3.3.2. Poumons
Insuffisance respiratoire restrictive pure par l’imitation du jeu costal,
Lésion plus spécifique scléreuse des sommets (Dues à l’hypoventilation des sommets ou à une atteinte histologiquement spécifique?)
3.3.3. Cœur
Troubles du rythme (blocs auriculo-ventriculaire)
Insuffisance aortique
3.3.4. Complications neurologiques :
Tardivement avec des formes évoluées
dilatation du cul de sac dural par arachnoïde érosive
Signes neurologiques (syndrome plus ou moins complet de la queue de cheval, révélation possible par troubles sphinctériens d’apparition progressive
3.4. Les signes radiologiques de la spondylarthrite ankylosante :
3.4.1 Arthrite sacro-iliaque :
Valeur diagnostic si bilatérale
4 stades:
pseudo élargissement
déminéralisation sous-chondrale
Bande de sclérose (condensation osseuse)
irrégularités en timbre poste
ankylose osseuse complète
Mémo technique EFICA (Elargissement floues Irrégularités Condensation Ankylose)
3.4.2 .Syndesmophyte :
Pont osseux intervertébral développée dans l’os sous-ligamentaire Fin rectiligne et vertical à rechercher au début de la charnière dorsolombaire
Pathognomonique de la SPA lorsqu’il est typique
Différent de l’ostéophyte arthrosique développé au contact d’un disque affaisé : épais a despart horizontales puis trajet incurvé en « bec de perroquet »
4 stades :
déminéralisation du coin vertébrale
puis doublure linéaire du contour
ébauche de pont
pont complet
3.4.3. Autres signes vertébraux :
Squarring-Shining corners-colonne de bambou-images des 3 rails
Aspects de spondylodiscite, ankylose des articulations postérieures
déminéralisation diffuse- risque de fracture
Calcification des ligament (ilio-lombaire)
3.4.4. Autres signes extra vertébraux :
Coxite engainante hypertrophique
Exostose sous et rétro calcanéenne ( érosion ostéoporose condensation periostose hypertrophique)
Érosion et périostose des ischions ,des crêtes iliaques (poly- enthésopathie inflammatoire)
Arthrite périphérique banales ( déminéralisation- pincement de l’interligne) en plus évocatrice si prédominance constructive
Atteinte de la symphyse pubienne de la manubrio-sternal avec des images analogues à celle de sacro-iliaques
Calcifications des cartilages costaux
3.4.5. Formes cliniques :
Fréquence des formes frustes qui n’évolueront jamais vers l’ankylose
Formes féminines moins rares mais classiquement souvent frustre
Formes Périphériques
Forme à début cervical
Forme à début précoce ( enfant) mieux reconnus depuis B 27 ou au contraire début tardif (difficile à différencier de hyperostose)
Forme étiologique :
B27 négative (moins grave?moins d’iristis)
Psoriasis
Fiessinger Leroy writer-arthrite réactionnelle
Entérocolopathies chroniques ( Crown rectocolite hémorragique)
Maladie de Whipple maladie de BECHOET)
Syndrome Sapho( Synovite, Acné, Pustulose, Hyperostose, Ostéite)
4.1. Clinique :
Devant une forme périphérique, les autres rhumatismes inflammatoires chronique, surtout le syndrome de Fiessinger Leroy Reiter
les autres rachialgies et radiculalgies d’horaire inflammatoire (neurinome ostéoblastome- ostéotome ostéoïde)
Risques surtout en l’absence de signe radiologique de confondre avec des lombalgies banales.
4.2 Radiologique :
4.2.1. Arthrite sacro-iliaque :
Ostéose iliaque condensante bénigne (suite d’accouchement unilatérale-pas d’anomalie de l’interligne)
Arthrite infectieuse ( tuberculose) unilatérale
Sacro-iliaque sénile- ostéoporose
4.2.2. Signes vertébraux :
Hyperostose ankylosante
Ostéophytose
Ochronose
Chondro-calcinose articulaire (calcifications distales)
4.3. Nosologique :
Avec les autre « spondylarthrites »
arthrites réactionnelles et spondylarthrites reitériennes (Maladie de Fiessinger Leroy Reiter ou syndrome FLR ou O.U.S = osculo urétro-synovial)
Rh oligo-articulaire et axial psoriasique,
Rh oligo articulaire et axial des entéro-colopathies chroniques,
Manifestations articulaires de la maladie de Bechet et de la maladie périodique,
Syndrome SAPHO ( Synovite-Acné-Pustulose-Hyperostose-Osteïte) + Arthrite sacro iliaque (33%) et B27 (19%) et parfois véritable spondylarthrite associée.
5. Traitement
5.1. Méthode :
5.1.1 : Médicaments
5.1.1.1 Essentiellement les anti-inflammatoires non stéroïdiens
Classiquement les pyrazotés ( phenylbutazone) sont les plus efficaces mais leur utilisation est maintenant très restreinte et limitées aux formes orales,
En fait, tous les AINS sont efficaces indométacine ketoprofene naproxen diclofénac (VOLTARENE)
Lors des poussées douloureuses la nécessité de soulager les douleurs du matin et de la nuit par une prise médicamenteuse au coucher obligent souvent à recouvrir la forme suppositoire ou en forme à durée de vie prolongée comme les oxicam feldene tilcotil
Les corticoïdes sont étonnamment peu efficaces et doivent être évités au traitement général par contre ils ont leur efficacité habituelle en infiltration intra-articulaire sur les arthrites rebelles
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens semblent être non seulement efficace sur la douleur et l’inflammation mais aussi dans une certaine mesure capables de prévenir la formation des syndesmophytes et de l’ankylose osseuse. Ils constitue donc sans doute plus qu’un traitement symptomatique, un traitement de fond.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent entraîner des effets secondaires sévères ulcère gastro-duodénal en particulier
Les synoviorthèse osmotiques par Radio éléments ou encore à l’’hexatrione son efficacité controversée
5.1.1.2. Les traitements de fond contrairement aux traitements symptomatiques n’ont pas d’action immédiate mais permettant une utilisation prolongée afin d’obtenir dans une proportion non négligeable une diminution d’évolutivité de l’affection rhumatismale ou même une rémission durable voire une guérison.
Contrairement à la polyarthrite rhumatoïde au cours de laquelle les traitements de fond sont constamment utilisés dès que le diagnostic est confirmé, leur utilisation n’est pas habituelle au cours de la PSR où ils ont une réputation d’inefficacité
Toutefois les formes particulièrement évolutives on utilise maintenant la salazopyrine en traitement de fond il s’agit d’un dérivés salicylés des sulfamines utilisé comme anti-infectieux au cours des
entérocolopathies chronique (RCH maladie de Crohn )ces affections pouvant se compliquer de PSR il est probable que c’est à l’occasion de ce type d’association que l’on a remarqué son action anti-rhumatismale
En plus de son action anti-infectieuse ce médicament aurait également une action anti-inflammatoire et immunosuppressive. la salalazopyrine est également utilisée comme traitement de fond au cours des polyarthrites rhumatoïdes.
5.1.2. L’Ostéopathie et la kinésithérapie :
Deuxième élément essentiel de la thérapeutique elle vise à corriger ou mieux la prévention des déformations vertébrale de la maladie et ces conséquences respiratoires et musculaires hygiène posturale (lit station assise poste de travail)
Posture en composition corrigée en dehors des poussées
Mise en jeu costale lors de la respiration
musculation des paravertébraux et des muscles satellites des articulations inflammatoires
La rééducation active doit se faire en dehors des poussés douloureuses chez un patient bien équilibré sur le plan de médicamenteux
le kiné ne dois pas chercher à soulager les douleurs mais à renvoyer le patient chez le généraliste au spécialiste si la douleur est durable. L’ostéopathe travaillera surtout par une méthode tissulaire.
5.1.3. Autre méthode :
La correction d’une cyphose dorsale majeure peut nécessiter un corset plâtré (SWAIN) exceptionnellement une intervention chirurgicale
L’attente enraidissante des hanches peut nécessiter une PTH dont le pronostic n’est pas sensiblement différent que lors du coxarthrose
Au décours d’une poussée de spondylarthrite ankylosante, repos détente et kinésithérapie peuvent être pratiqués au centre de thalassothérapie ou en cure thermale
5.2. Indication
5.2.1 Au début forme légère :
L’essentiel est de faire comprendre au patient qu’il a une maladie l’importance de la surveiller et les risques évolutifs de la maladie
S’il n’y a de façon permanente ni déformations ni enraidissement les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être employés en traitement de confort
Le sport est contre-indiqué strictement sauf en poussée dans la spondylarthrite ankylosante.
5.2.2. S’il y a tendance à l’ankylose :
Dépistée par la surveillance systématique clinique et radiologique même s’il n’y a aucune douleur
Les AINS doivent être pris en permanence et associés au traitement de fond à la salazopyrine
Et à la rééducation
Le kinésithérapeute doit participer à la surveillance du patient entre les examens spécialisé
Les sports non violent son permis hors compétition la natation est recommandé
5.2.3. Phase d’état
Les éléments thérapeutiques restent les mêmes mais on ne peut guère en espérer qu’un l’effet palliatif,
Comme au cours de la PR, l’évolutivité d’une arthrite traînante peut être freinée par des ne arthrite peut-être freinée par des synoviorthèses l’efficacité des synoviorthèses est controversée au cours de la spondylarthrite ankylosante.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et le recours, rare, à la chirurgie orthopédique évite maintenant en règle la grande invalidité historique des spondylarthrite ankylosantes la tendance à l’ankylose peut se manifester après pose d’une PTH mais ce n’est pas constant.
Raphaël Delouche, Ostéopathe DO pour le traitement des spondylarthrites à ORLEANS
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