Ostéopathe sport : L’ ENDOFIBROSE ILIAQUE DU CYCLISTE
Décrite pour la première fois en 1985 chez un cycliste, cette pathologie paraît plus fréquente depuis son dépistage plus systématique par les médecins du sport.
1 – PHYSIOPATHOLOGIE
La physiopathologie relève de facteurs mécaniques et hémodynamiques. Lors des mouvements depédalage, l’artère iliaque externe est mise en tension et prend un trajet rectiligne lors de l’extension de la hanche. Les artères du psoas, inconstantes, fixent l’artère iliaque, réduisant d’autant la longueur de sa portion mobile.
Le traumatisme répété, créé par l’extension lors de pédalage entraîne une réaction pariétale hyperplasique myofibroblastique. Cette réaction est pauci-cellulaire, limitée à l’intima.Cette lésion est donc histologiquement différente des lésions athéromateuses ou fibrodysplasiques. Cette hyperplasie myointimale peut constituer une sténose hémodynamique.
A l’opposé, lors du mouvement de flexion de la hanche, l’artère décrit une boucle « d’excès de longueur”. Cette boucle peut aboutir, à une véritable plicature avec interruption du flux sanguin. L’hyper pression artérielle de l’effort sportif majore le traumatisme pariétal.
II – CLINIQUE
Le plus souvent il s’agit d’un homme jeune, cycliste professionnel ou d’un amateur de haut niveau.
Quatre vingt dix pour cent des patients ont réalisé plus de 50 000 km. La symptomatologie s’exprime le plus souvent à l’effort, exacerbée lors des sprints, à type de douleur paralysante du membre inférieur, prédominant à la cuisse, irradiant vers la fesse ou le mollet, cédant à l’arrêt de l’effort. Une sensation de gonflement de la cuisse est fréquemment rapportée. La symptomatologie est généralement unilatérale, parfois bilatérale ou à bascule.
Quand le degré de sténose évolue sur plusieurs années, le tableau clinique s’oriente vers une claudication intermittente, voire une ischémie subaiguë. Cette pathologie altère les performances de l’athlète, devient un motif de consultation devant son caractère répétitif et invalidant. Des diagnostics de douleurs musculo-tendineuses ont souvent retardé le dépistage de cette pathologie vasculaire, survenant paradoxalement chez un sujet jeune, non tabagique (délai moyen de découverte : 3,5 ans . Rarement l’ischémie subaiguë survient après un effort maximal sur une sténose évoluant à bas bruit.
L’examen clinique de repos est souvent normal. L’existence d’un souffle sus-crural n’est pas pathognomonique, même quand il apparaît ou se renforce en hyperflexion de la cuisse. Tous les pouls sont perçus. La normalité de l’examen peut à tort orienter le diagnostic vers d’autres causes d’algies musculaires.
A l’effort la douleur caractéristique peut être reproduite sur bicyclette ergométrique, avec apparition d’un souffle en fosse iliaque.
III – EXAMENS PARA CLINIQUES
III – 1 DOPPLER
Au repos le doppler est normal (en dehors des cas exceptionnels de thrombose de l’artère iliaque ou des formes très sténosantes évoluées).
Après l’effort, sur vélo ergométrique, une chute des pressions distales avec un index de pression cheville/pression humérale inférieur à 0,50, est en faveur d’une lésion iliaque hémodynamiquement significative, en l’absence d’autre lésion artérielle sous-jascente, chez ces patients aux artères saines.
III – 2 ÉCHOGRAPHIE
L’échographie peut objectiver une lésion pariétale iliaque non calcifiée à bord régulier. Sa normalité n’exclut pas le diagnostic en raison du caractère parfois discret de sa lésion et de sa topographie iliaque souvent difficile à explorer
II -3 ARTÉRIOGRAPHIE :
L’artériographie menée par voie artérielle (cathétérisme fémoral rétrograde) nécessite des clichés de face et oblique du bassin, membres inférieurs en extension, afin de parfaitement dégager les axes iliaques et les opacifier dans différentes incidences. L’image caractéristique est une sténose d’environ 5 cm, débutant de 1 à 3 cm en aval de l’ostium de l’artère iliaque interne. Rarement elle objective une thrombose. Des lésions siégeant sur l’iliaque ou la fémorale commune ont été rapportées. Des clichés de trois-quarts en flexion maximale de la cuisse sur le bassin permettent d’objectiver une image de plicature ou de boucle chez 60% des patients.
III – 4 EXAMEN TOMODENSITOMÉTRIQUE ET I.R.M.
Le scanner et l’IRM paraissent peu contributifs au diagnostic par rapport aux informations apportées par l’échographie et l’écho-doppler.
IV- TRAITEMENT
IV-1 Le traitement Ostéopathe SPORT :
Le travail ostéopathique est tissulaire et structurel afin d’assouplir et de faire céder la plicature de l’artère et favoriser la circulation artérielle. La sténose s’apprécie au repos par sa rigidité, sa motilité. Le traitement peut nécessiter 2 à 3 séances.
En cas d’échec, le traitement est chirurgical, Il consiste en une artériolyse, une section des artères du psoas si elles existent, et une résection-anastomose de l’artère iliaque externe visant à corriger son excès de longueur. Une endofibrosectomie est associée et lorsqu’il s’agit d’une sténose longue, le geste peut être complété par une dilatation per-opératoire. Une angioplastie d’élargissement par patch veineux est possible. Ces techniques ne doivent être proposées que chez les patients dont le diagnostic a été dûment étayé et pour lesquels il existe une nécessité impérieuse d’améliorer des performances sportives. Les patients doivent ëtre informés des risques propres à toute chirurgie de revascularisation et être particulièrement demandeurs. La chirurgie permet alors à ces sportifs de haut niveau de retrouver leurs performances optimales.
L’angioplastie iliaque per-cutané sous contrôle radiologique peut permettre de lever une sténose courte mais en aucun cas de supprimer l’excès de longueur et la paroi pathologique artèrielle. Elle expose donc a des récidives et n’est pas dépourvue de risque de dissectio
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Raphaël Delouche, Ostéopathe sport à Orléans
