V. L’INSTABILITÉ DE L’ÉPAULE
V.1 DÉFINITION- PHYSIOPATHOLOGIE
V-1-1 Luxation récidivante
C’est la répétition d’épisodes de luxation de l’épaule qui entraîne l’instabilité de l’épaule, pour des traumatismes qui n’auraient pu la provoquer dans des conditions normales de stabilité. La luxation antéro-interne est la plus fréquente (les variétés postérieures récidivantes sont exceptionnelles). Elle touche essentiellement l’adulte jeune ou I’ adolescent, de sexe masculin, le plus souvent sportif
Quels sont les mécanismes physiopathologiques ?
Outre des facteurs anatomiques prédisposants (anomalie d’anéversion de la tête ou de la glène hyperlaxité constitutionnelle) qui peuvent être évoqués, le premier épisode de luxation est responsable de lésions osseuses et capsulo-ligamentaires qui ont favorisé la récidive:
lésions osseuses :
Il s’agit de fractures parcellaires ou d’écoulement du rebord antéro-inférieur de la glène ; l’encoche postérieure de la tête humérale correspondant à une fracture ostéochondrale par tassement est également un stigmate de luxation ;
lésions capsulo-ligamentaires :
Cest le classique décollement de Broca et Hartmann qui est un décollement capsulo-périosté à la face profonde du sous-scapulaire, situé à la partie antéro-inférieure du col de l’omoplate et qui est créé par le traumatisme initial ;
lésions du bourrelet :
Le bourrelet peut rester adhérent a la capsule et former le décollement de Broca ou présenter des lésions propres (déchirure, anse de seau) similaires à celles des ménisques du genou.
Certains auteurs évoquent par ailleurs dans la genèse de l’instabilité, la déficience de la sangle fonctionnelle antérieure et, en particulier, du sous-scapulaire
V-1-2 Épaule douloureuse et instable (E.D.I.)
On regroupe sous cette définition purement clinique toutes les formes se rattachant à l’épaule instable, mais ne comportant pas de luxation vraie apparente. Elles peuvent ou non s’ accompagner de lésions osseuses, similaires à celles observées dans les luxations récidivantes.
Les particularités sémiologiques de I’E.D,I, seront envisagées ultérieurement
On recherche également des signes d’instabilité inférieure:
-test d’appréhension inférieure, réalisé sur un patient debout, posant son coude sur l’épaule de l’examinateur qui lui fait face, ce dernier effectue une traction de l’ humérus proximal Vers le bas, ce qui entraîne une appréhension Si le test est positif; tiroir inférieur qui se recherche par simple traction du bras vers le bas, sur un sujet debout ; le signe du sillon apparaît sous l’acromion antérieur indiquant la subluxation ; ce test est pathognomonique de l’instabilité de l’épaule (multidirectionnelle)
Il faut savoir que l’examen sous anesthésie est moins contributif qu’ au niveau du genou
L’instabilité de l’épaule postérieure est très rare et exceptionnellement isolée. Elle rentre le plus souvent dans le cadre d’une instabilité multidirectionnelle ou d’une hyperlaxité globale. Les signes d’appréhension et de tiroir postérieur se recherchent avec prédilection en flexion, rotation interne et adduction
V-3 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES de l’instabilité de l’epaule :
Quel que soit le tableau clinique, le bilan de débrouillage doit comprendre systématiquement :
face sous 3 rotations (neutre, interne et externe),
profil axillaire,
profil glénoïdien de BERNAGEAU ;
eventuellement, profil de GARTH ou profil apical oblique
Ces examens standard seront complétés selon les cas par:
_ des clichés dynamiques en position de stress et d’instabilité des incidences spécifiques en cas d’instabilité de l’épaule (postérieure ou inférieure) ;
une arthrographie ou, plus souvent d’emblée pour cette pathologie d’instabilité, par un arthroscanner permettant d’étudier au mieux la glène et le bourrelet
une I.R.M. dont les possibilités diagnostiques sont corrélées à l’expérience du radiologue
Quels sont les éléments fournis par ces différents examens :
V-3-1 Lésions osseuses dans l’instabilité de l’epaule :
Humérales
On retrouve sur le cliché de face en rotation interne, l’encoche de la partie postéro-supéro-externe de la tête humérale, juste en dedans du col anatomique (encore appelé encoche de Malgaigne ou fracture tassement de Hills-Sachs) qui témoigne d’antécédents de luxation antéro-interne. Cette lésion peut également être retrouvée sur le profil axillaire en abduction a 90°
Glénoidiennes
Les lésions glénoïdiennes sont essentiellement des fractures du rebord glénoïdien antéro-inférieur, parfois visibles sur le cliché de face ou sur le profil axillaire sous forme d’un aspect émoussé, au mieux diagnostiquées sur le profil glénoidien de BERNAGEAU où elles donnent l’aspect typique en pan coupé.
Les incidences de profil (axillaire ou GARTH) permettent également de préciser la position exacte de la tête en position de stress (luxation, subluxation). Toutes ces lésions sont également parfaitement individualisées sur un arthroscanner.
En cas d’instabilité de l’épaule postérieure, la sémiologie radiologique est différente :
sur le cliché de face, l’instabilité de l’épaule apparait par un chevauchement et une légère ascension de la tête par rapport a la glène ; en position de subluxation postérieure, apparait une ligne claire entre la tête et la glène, la tête humérale ayant l’aspect d’une ampoule électrique ;
Exercices proprioceptifs
Effectués dans différentes positions, ils cherchent à recréer des programmes moteurs destinés e renforcer la stabilité de la scapulo-humérale. Ils sont basés sur des techniques dérivées de celle de KABAT qui visent a améliorer la réponse du système neuromusculaire aux stimuli, et sur la reprogrammation neuro- motrice qui utilisent notamment des plateaux instables comme pour 1e rééducation des instabilités du genou
Cette rééducation de l’épaule est une rééducation difficile et peu connue, donnant des résultat inconstants, mais qui peut être une alternative a la chirurgie chez des patients déterminés
Traitement chirurgical de l’instabilité de l’epaule :
Il doit être proposé d’emblée en cas de lésions osseuses importantes, ou chez des sujets très sportifs et demandeurs, ou après échec du traitement médical. Les différentes techniques utilisées se divisent en deux
catégories principales:
Les réparations capsulo-musculaires
Quelles que soient leurs modalités, elles visent toujours a effacer le décollement capsulo-périosté de Broca et associent, en général, au geste capsulaire un geste sur le muscle sous-scapsulaire
Les butées osseuses pré-glénoïdiennes
Elles peuvent être intra- ou extra-articulaires et visent à agrandir le diamètre antéro-postérieur de la glène. Elles utilisent le plus souvent la coracoïde, parfois un greffon iliaque ou costal.
A titre beaucoup plus exceptionnel, peuvent être réalisées des ostéotomies du col de l’omoplate ou de l’humérus visant a corriger le primum movens de l’instabilité de l’épaule
Une récente table ronde de la SO.F.C.O.T., dirigée par G. WALCH, a permis de dégager au mieux les avantages et les inconvénients respectifs des différentes techniques. Cette étude reposant sur la revue de 1492 dossiers provenant de 9 centres en France, 4 types d’interventions étant utilisés
technique de capsulorraphie, selon BANKART et selon DU TOIT:
technique de butée glénoïdienne costale ou coracoïdienne
Il s’est avéré que les techniques de butée étaient beaucoup plus fiables sur le plan de la stabilité jusque le taux de récidive varie de 1 à 8%,. Les interventions de butée sont également plus satisfaisantes sur le plan des mobilités car elles diminuent moins la rotation externe, point important pour la reprise ultérieure du sport. Par contre, les interventions de capsulorraphie, et notamment le BANKART, sont moins pourvoyeuses de douleurs post-opératoires.
Le potentiel arthrogène de ces interventions a été étudié et est plus important en cas de butée glénoïdienne. Il est bien sûr corrélé à l’âge du patient et le recul post-opératoire et se trouve nettement accentué en cas de butée débordante ou de vis intra articulaire,
Il faut souligner qu’actuellement, le problème du traitement chirurgical de l’instabilité de l’épaule n’est plus le risque de récidive mais davantage
– la limitation de la rotation externe.
la reprise ultérieure du sport, notamment pour les sports nécessitant de grandes amplitudes articulaires,
-L’ arthrose gléno-humérale a long terme
Quelles sont les indications du traitement chirurgical de l’instabilité d’epaule ?
Celui-ci s’adresse a tous les sujets jeunes et sportifs gênés dans la pratique de leurs activités sportives de loisir ou de compétition et à des sujets plus âgés dans la mesure ou l’instabilité de l’épaule entraîne une gêne dans la vie quotidienne.
V-4-2 l’ instabilite de l’epaule douloureuse :
Avec lésion osseuse
Les principes et indications thérapeutiques sont alors identiques à ceux d’une luxation récidivante.
Sans lésion osseuse
Hormis le traitement de la phase douloureuse qui repose sur les antalgiques et une éventuelle infiltration intra-articulaire de corticoïdes. Le traitement comprend trois volets :
– Le renforcement musculaire et la rééducation proprioceptive ;
– La modification de certains gestes sportifs lorsque cela est possible ;
– L’`arthroscopie qui permet de traiter les lésions associées du bourrelet (résection de la 1ésion) et de
réaliser des gestes de retension capsulaire par agraffage de la capsule antérieure, par réinsertion
transglénoïdienne de la capsule grâce à des fils résorbables ; cette méthode a une place de choix
dans le traitement des épaules douloureuses et instables sans lésions osseuses.
V-4-3 Lésions du bourrelet dans l’instabilité de l’epaule :
Leur traitement repose exclusivement sur l’ arthroscopie qui permet, outre un bilan précis des lésions la résection d’une languette de bourrelet ou, éventuellement, une réinsertion
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