LE COUDE DU SPORTiF
Au cours de la pratique de certains sports, les différents éléments anatomiques du coude du sportif sont soumis a des contraintes en compression, distraction ou torsion. La répétition de gestes stéréotypés peut induire des lésions microtraumatiques, tandis que la violence de certaines activités et la fréquence des chutes en pratique sportive peuvent entraîner des entorses, des luxations, des fractures et des ruptures tendineuses.
La complexité des relations biomécaniques observées entre les différentes structures anatomiques du coude explique la difficulté du diagnostic lésionnel initial tant en traumatologie aiguë qu’en contexte microtraumatiques. Toutefois la précision du diagnostic est indispensable pour adapter au mieux l’ attitude thérapeutique et préserver l’avenir fonctionnel le coude du sportif en assurant: indolence, mobilité et stabilité.
I- TRAUMATOLOGIE AIGUË DU COUDE du sportif :
La conduite à tenir dépend de l’impotence fonctionnelle
Le bilan clinique et radiologique est orienté sur l’anamnèse, qui permet d’identifier le mécanisme lésionnel.
Lorsque l’impotence fonctionnelle post-traumatique est quasi totale, avec douleur intense et déformation, parfois masquée par un gonflement précoce, il faut contrôler la coloration, la chaleur, la sensibilité et la motricité des doigts, la circulation artérielle distale, radiale et cubitale, le temps de recoloration pulpaire, et faire un bilan radiographique standard.
Les clichés réalisés en urgence peuvent révéler d’emblée des lésions sévères: luxations, fractures, fractures-luxations. Réduction, contention, et éventuellement bilan complémentaire doivent être faits dans les meilleurs conditions possibles.
Dans certains cas particuliers, on peut être amené à réduire en urgence une luxation du coude, pour en aténuer les conséquences vasculo-nerveuses, mais le bilan complémentaire reste indispensable dans tous les cas.
En revanche, si l’impotence fonctionnelle post-traumatique est moins grande, le gonflement modéré et/ou retardé et les repères anatomiques, notamment le triangle postérieur formé par l’épitrochlée, I’olécrâne et l’épicondyle, conservés, on peut faire un bilan clinique local plus précis.
Le bilan commence par la palpation des différentes apophyses osseuses, des trajets ligamentaires et des insertions tendineuses. Les amplitudes articulaires actives peuvent être ensuite mesurées et les tests musculaires isométriques effectués.
On peut réaliser un bilan radiographique standard et le compléter par certaines incidences pour pour dégager par exemple, le pourtour de la tête radiale, le bec de l’olécrâne, Ia pointe de l’apophyse coronoïde, etc..
I-1 L’ANAMNÈSE
Elle oriente le diagnostic lésionnel : l’analyse des circonstances de l’accident permet de reconstituer le mécanisme du traumatisme.
On peut ainsi déterminer quels sont les éléments qui ont été soumis a des contraintes excessives par coincement, compression, cisaillement, distraction, dislocation
-compression brutale de la cupule radiale et/ou du condyle huméral, lors ď’une chute sur la main associée à un valgus forcé. Dans ce cas, l’importance des lésions dépend de la violence du traumatisme: un mécanisme de valgus et compression axiale “simple” – sans choc ni chute – va seulement fissurer le ménisque huméro-radial par coincement, tandis qu’un mécanisme analogue, mais survenu dans un contexte plus violent, provoque une luxation postérieure du coude, avec fracture(s) parcellaire(s) associée(s);
-rupture ou désinsertion haute du ligament latéral interne – chez l’adulte – ou arrachement du noyau épitrochléen – chez l’enfant – lors d’un mécanisme de distraction de 1’avant-bras, associé à un valgus forcé du coude, ou lors d’une chute avec valgus appuyé,
-fracture de la palette humérale consécutive à un traumatisme en hyperextension du coude, notamment chez 1’enfant. Cependant, une chute sur la main, coude étendu, peut aussi provoquer une luxation postérieure du coude, parfois associée à une fracture de la cupule radiale et de l’apophyse coronoïde;
– fracture transversale de l’olécrâne et luxation antérieure des 2 os de l’avant-bras, à la suite d’une mauvaise réception de chute sur le coude, avec choc direct sur un obstacle faisant office de billot et
sur lequel 1’avant-bras se trouve placé brutalement en porte-à-faux ;
-arrachement de l‘insertion olécrânienne du tendon distal du triceps brachial, à l’occasion d’un mouvement violent d’extension du coude, brutalement contrarie ;
-lésion du tendon distal du biceps brachial, lors d’un effort de soulèvement violent contre une charge trop lourde.
I-2 LE BILAN RADIOGRAPHIQUE INITIAL
Le bilan clinique d’un coude traumatisé, douloureux et gonflé, que le blessé présente demi-fléchi et en légère pronation de 1’avant-bras, se limite souvent à l’analyse de la déformation et à la recherche de complications vasculo-nerveuses. Cela rend difficile le choix des incidences radiologiques.
Le cliché de profil est pratiquement toujours possible a réaliser. Il peut montrer d’emblée une luxation antérieure ou postérieure, une fracture de 1’olécrâne ou de la palette humérale, et permet de préciser 1’importance du déplacement dans le plan sagittal et une éventuelle rotation axiale. Si la lecture est minutieuse, on peut recomposer les 3 colonnes humérales, reconnaître les superpositions trochléo-sigmoïdiennes, elles-mêmes masquées par le condyle, contrôler I’orientation de la palette humérale par rapport à la diaphyse humérale, formant un angle ouvert en haut et en avant ( 135°), et vérifier que l’axe de la diaphyse radiale passe bien par le centre du condyle huméral. L’analyse de ce cliché de profil oriente le choix des incidences complémentaires
Le cliché de face est généralement impossible a faire par defaut d’extension On a parfois recours au cliché « de face en V » mais les interlignes articulaires ne sont pas enfilés par le rayon incident qui passe par la bissectrice de l’angle formé par le bras et l’avant bras.
Les images obtenues sont très déformées et l’importance des superpositions olécrâno-trochléo
cliché en face de V”, l’angle est en superposition mais formé les généralement par les interlignes du bras rend impossible et surimpositions articulaires olécrâno-trochléo-sigmoidienne et condylo-radiales rend délicate l’interprétation des clichés.
Le cliché en “double face” présente un grand intérêt. Il comporte un cliche de face centré sur le 1/3 inférieur du bras et un cliché de face centré sur le 1/3 supérieur de 1’avant-bras. Le premier est intéressant pour l’étude des fractures supra-condyliennes et pour certaines fractures de la palette humérale, de l’épicondyle ou de l’épitrochlée, En fait c’est surtout le deuxième cliché qui permet d’analyser 1es interlignes articulaires, l’extrémité supérieure des 2 os de l’avant-bras et l’olécrane de face. C’est parfois: aussi l’orientation du rayon incident de ce cliché qui met en évidence le trait d’une fracture de la palette humérale, lorsque ce trait est oblique en bas et en arrière. Pour dégager la zone suspecte ou mieux enfiler interligne huméro-radial, il faut d’ailleurs bien souvent adapter l’inclinaison du rayon incident
Les incidences obliques révèlent certaines fractures parcellaires isolées ou associées à des fractures luxations complexes et parfois responsables d’une “non réductibilite”, en cas d’incarcération d’un fragment osseux dans 1’interligne articulaire. pour dégager l’extrémité supérieur des 2 os de lavant bras, adopter pour supérieure les incidences obliques une technique analogue à celle des 2 os de avant- bras et les interlignes articulaires malgré le flexum.
En pratique, en orientant judicieusement le rayon incident, et en adaptant la position de la plaque, on peut réaliser de véritables “déroulés” du coude, sans mobilisation passive intempestive et donc sans risque.
Certaines techniques complémentaires peuvent être utiles dans quelques cas particuliers :
L’hématome consécutif à une fracture de la palette humérale peut être suspecté sur le cliché de profil, sous la forme d’une image claire qui refoule la graisse rétro-trochléenne. Cet épanchement est plus facile à déceler si les constantes sont adaptées pour mieux analyser les parties molles péri- osseuses. Une telle image serait également bien visible sur une xéroradiographie, technique actuellement délaissée compte tenu de l’irradiation engendrée.
Les corps étrangers radio-opaques peuvent être recherchés sur une radiographie standard. Pour leur mise en évidence, on a parfois recours aux “rayons mous”, à une xéroradiographie, a des coupes tomographiques ou à un examen tomodensitométrique qui permettent de localiser exactement le ou les corps étrangers Pour les corps étrangers radiotransparents, On utilise de préférence l’imagerie par résonance magnétique (IRM).
Certaines fractures parcellaires, notamment celles de la cupule radiale et certaines lésions abarticulaires sont mises en évidence grâce à l’examen tomodensitométrique ou à lIRM. Des coupes précises ne sont d’ailleurs parfois demandées qu’en fonction d’un foyer d’hyperfixation sur la scintigraphie osseuse, lorsque le bilan radiographique n’a pas permis de détecter le foyer de fracture suspecté cliniquement.
I-3 LE TRAITEMENT
Les troubles vasculo-nerveux constatés doivent être signalés au patient avant toute tentative d’éduction et le traitement doit être adapté au bilan lésionnel clinique et radiographique
I-3-1 Les luxations du coude
Elles sont assez fréquentes en traumatologie du sport, et grevées d’un double risque d’instabilité et de raideur, souvent douloureuse de surcroît. Pour préserver un compromis fonctionnel ultérieur harmonieux entre stabilité et mobilité, 1’attitude thérapeutique doit être rigoureuse
⁃ Pour les luxations postérieures, la réduction est effectuée sous anesthésie ou prémédication, soit par traction axiale de 1’avant-bras, associée à une pression digitale sur l’olécrâne, soit par pression simultanée avec les 2 pouces, l’un sur la cupule radiale et l’autre sur la grande cavité sigmoïde pour faciliter la décoaptation initiale, pendant qu’un aide fléchit doucement le coude
Après réduction, la congruence articulaire doit être contrôlée par des radiographies de face et de profil et la stabilité du coude doit être appréciée cliniquement, Elle guide les modalités de l’immobilisation
• Si le coude est stable en toute position, 1’immobilisation dans une attelle postérieure à 90° de flexion pendant 10 jours suffit. Un controle radiographique est effectué a la 48ème heure puis au10ème jour. La rééducation est entreprise dès la fin de 1’immobilisation.
Si le coude est instable dans les derniers degrés d’extension, il faut prolonger l’immobilisation a 90° de quelques jours, sans toutefois dépasser 3 semaines, pour atténuer le risque de raideur. La mobilisation active sera réalisée en “secteur protégé”, en conservant un flexum de sécurité, adapté au bilan de stabilité effectué 1e jour de la réduction.
Si l’instabilité du coude est observée des que le retour vers l’extension atteint l’angle droit, il faut opérer et faire un brochage percutané ou une réparation des plans latéraux, selon les cas.
L’immobilisation dépasse alors 3 semaines et le risque d’enraidissement s’accentue.
Certaines lésions associées imposent l’intervention : résection d’un fragment incarcéré, responsable d’une irréductibilité de la luxation ou d’une congruence trochléo-sigmoidienne imparfaite sur le cliché de contrôle de profil après tentative de réduction ou ostéosynthèse d’une fracture de l’épitrochlée ou de la coronoïde
Pour les luxations antérieures, la synthèse cubitale est essentielle, qu’il s’ agisse d’une luxation antérieure des 2 os de 1’avant-bras avec fracture de 1’olécrâne ou d’une fracture de MONTEGGIA, qui associe fracture de la diaphyse cubitale et luxation de la tête radiale.
• La complication la plus fréquente des luxations du coude est l’enraidissement. Le rôle de la rééducation reste important et la coordination entre 1’équipe chirurgicale et les différents intervenants de l’équipe de rééducation est indispensable pour éviter la raideur ou pour en déterminer l’origine lorsqu’elle s’installe, afin d’en adapter au mieux 1e traitement.
I-3-2 Les fractures du coude du sportif :
Elles sont habituellement consécutives à une chute sur la main, mais sont parfois provoquées par un choc direct. La fracture peut alors être compliquée par une ouverture cutanée. Le bilan radiographique précise la localisation exacte du foyer fracturaire, ses rapports avec l’inlterligne articulaire, l’importance et les caractéristiques du déplacement.
Parmi les fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus, on distingue les fractures diaphysaires basses ou métaphysaires qui, bien qu’extra-articulaires, peuvent se compliquer d’un enraidissement du coude, les fractures articulaires parcellaires concernant la colonne interne trochléenne ou la colonne externe condylienne, les fractures sus et intercondyliennes de la palette humérale, et les fractures intra-articulaires, entre autres la fracture dia-condylienne.
Le traitement est généralement chirurgical. L’intervention est difficile, mais la réduction “à foyer ouvert” permet de rétablir l’anatomie articulaire. La réalisation d’une ostéosynthèse solide autorise une rééducation immédiate, qui doit être lente et progressive mais permet d’atténuer les risques de raideur.
Parmi les fractures de l’extrémité supérieure du cubitus, on distingue :
Les fractures isolées de l’olécrâne, soit par choc direct, soit par arrachement de la zone d’insertion du triceps brachial lors d’une extension active violente brutalement contrariée. Elles seront aisément rééduquées après ostéosynthèse solide
Les fractures de l’olécrâne associées d une luxation antérieure des 2 os de l’avant-bras, dont la réduction est stabilisée par l’ostéosynthèse cubitale et rééducation immédiate.
Les fractures trans-sigmoïdiennes complexes: la coronoïde est parfois séparée de la métaphyse cubitale dont le traitement chirurgical est difficile et la rééducation délicate
Les fractures de la tête radiale sont assez fréquentes en traumatologie du sport. Le traitement et le pronostic varient selon le type de trait:
En cas de trait vertical sans déplacement, l’impotence fonctionnelle est modérée et la consultation parfois tardive. On retrouve à la palpation un point douloureux précis, sur le pourtour de la tête radiale, pour un angle de pronosupination donné et la lésion ne peut être observée qu’en réalisant un véritable “déroule” radiographique de la tête radiale, sur les incidences obliques successives. Après une immobilisation “antalgique” de quelques jours, le réentraînement personnel est aisé et 1e pronostic final est bon.
Lorsqu’il existe un gros fragment unique déplacé, la réduction et 1’ostéosynthèse permettent une rééducation précoce.
• Pour les fractures comminutives de la tête radiale, on peut débuter un traitement fonctionnel au cours de la deuxième semaine post-traumatique si le déplacement est peu important et 1’interligne articulaire assez bien conservé. En revanche, en cas de fracture à grand déplacement, la prono- supination est compromise et l’enraidissement peut conduire à proposer la résection de la tête radiale ou son remplacement prothétique.
I-3-3 Chez l’enfant,
la présence des points d’ossification, variables selon l’age, impose un examen radiographique bilatéral et comparatif très attentif:
Les luxations du coude sont exceptionnelles, sauf le luxation de la tête radiale. Hormis le cas “”non sportif’ de la “”pronation douloureuse” du tout-petit, bénigne et facilement réductible, il faut savoir rechercher une fracture de la diaphyse cubitale associée à la luxation de la tête radiale.
Les fractures de la palette humérale sont fréquentes. Les complications vasculo-nerveuses doivent être recherchées avec beaucoup d’attention et nécessitent un traitement d’urgence si les troubles distaux ne s’amendent pas aussitôt apres la réduction. Celle-ci est habituellement stabilisée par
brochage percutané ou ostéosynthèse à foyer ouvert, et “protégée “par une immobilisation de 3 a 5 semaines dans une orthèse brachio-palmaire rigide en plâtre ou en résine. La récupération fonctionnelle est spontanée et on ne doit donc pas prescrire de rééducation.
I-3-4 Pendant la période d’immobilisation,
la surveillance vasculo-nerveuse distale doit être rigoureuse pour éviter la constitution d’un syndrome de VOLKMANN
L’apparition d’un oedème distal, malgré la surélévation de la main et la mobilisation active régulière des doigts, impose l’ablation de l’orthèse, de même que tout signe d’ischémie distale, notamment la constatation d’une hypo-esthésie pulpaire ou d’un retard de recoloration lors du test de pression digitale
Si les signes de compression persistent malgré 1’ablation de 1’orthèse et après avoir vérifié l’absence de déplacement secondaire du foyer de fracture, une aponévrotomie de décharge de la loge antérieure de l’ avant-bras est nécessaire après contrôle manométrique, sans attendre l’installation d’un déficit de la motricité des doigts, parfois irréversible
Ce syndrome de VOLKMANN, révélé par quelques signes d’ordre vasculo-nerveux, est une urgence chirurgicale majeure, sous peine de découvrir trop tardivement une nécrose ischémique des fléchisseurs profonds.
I-3-5 Les ruptures du tendon distal du triceps brachial ou du biceps
Elles doivent être opérées. La réparation chirurgicale est difficile, notamment pour le biceps, surtout si le patient consulte tardivement, devant la persistance d’une gêne fonctionnelle lors des efforts de soulèvement, alors que la compensation par les autres muscles fléchisseurs et supinateurs est suffisante dans la vie courante. L’intervention est suivie d’une immobilisation de plusieurs semaines et la “dynamisation du tendon” est ensuite extrêmement progressive et prudente, en secteur protégé, afin d’éviter toute distraction intempestive de la zone suturée.
I-4 LA RÉÉDUCATION DU COUDE TRAUMATIQUE
La complication la plus fréquente des traumatismes du coude reste, chez 1’adulte, la raideur.
La rééducation post-traumatique du coude est délicate, mais peut compléter favorablement le traitement initial, orthopédique ou chirurgical, en adaptant les soins aux dégâts lésionnels initiaux, a l’orientation chirurgicale, aux bilans cliniques et radiographiques successifs, et aux objectifs fonctionnels. professionnels et sportifs.
1-4-1
Durant la phase initiale d’immobilisation, il faut redonner confiance au patient et lutter contre le <‘cercle vicieux”
INFLAMMATION
ATTITUDE
ANTALGIQUE
DOULEUR
ANXIÉTÉ
En kinésithérapie, par les massages décontracturants cervico-scapulaires, 1’apprentissage de 1’auto- contrôle postural devant la glace, l’entretien articulaire et musculaire, proximal et distal, et l’entretien proprioceptif en chaîne ouverte ou semi-ouverte.
En ergothérapie, et au cours des activités quotidiennes, par l’utilisation du membre supérieur, sous couvert de 1’orthèse, qui assure contention et protection.
⁃ Par des soins médicaux complémentaires : le glaçage local pluriquotidien en protégeant la peau et les anti-phlogistiques le soir, la surélévation de la main avec installation du membre supérieur en suspension durant les heures de repos, l’adaptation du traitement per os: antalgiques, décontracturants musculaires, anxiolytiques, anti-inflammatoires, et la physiothérapie, en tenant compte des contre- indications relatives ou absolues, notamment en ce qui concerne le matériel de synthèse.
I-4-2
L’ablation de l’orthèse de contention permet ensuite de réassouplir le coude et d’intensifier le travail musculaire et proprioceptif:
-En kinésithérapie dès que la cicatrisation le permet: mobilisation active guidée globale puis mobilisation plus analytique indirecte active, puis directe auto-passive douce et directe active aidée, en utilisant toutes les techniques d’inhibition de l’hypertonie musculaire réactionnelle: contracter- relâcher des antagonistes, stabilisations rythmiques selon KABAT et diagonales de BOBATH.
Ces exercices sont complétés par des contractions isométriques des muscles bi-articulaires proximaux et polyarticulaires distaux avec orthèse protectrice, puis sans orthèse Ils sont suivis par un travail dynamique de tous les muscles concernés, en courses variées, contre résistance manuelle progressivement croissante.
L’éveil proprioceptif est réalisé en chaîne ouverte puis semi-fermée à l’aide de bâton, ballon, trampolinette, plateau, etc,..
En fin de séance, le kinésithérapeute travaille spécifiquement la flexion ou, au contraire,l’extension et met en place une orthèse de posture : orthèse thermoformable, régulièrement adaptée au gain d’ amplitude ou orthèse articulée verrouillable.
– Les activités proposées en ergothérapie et les activités quotidiennes sont peu à peu diversifiés et certaines d’entre elles sont réalisées sous couvert d’une orthèse de posture.
– Le succès de la rééducation dépend beaucoup de la participation du patient aux exercices proposés, actifs pour la plupart, et guidés par le kinésithérapeute, 1’ergothérapeute et I’équipe soignante, dont
les interventions respectives doivent être bien coordonnées
I-4-3
Pour faciliter la réadaptation aux activités sociales, familiales, professionnelles et sportives,il faut détermine avec précision les objectifs fonctionnels du patient, adapter les techniques de gain d’amplitude, renforcer les muscles stabilisateurs du coude, diversifier les exercices proprioceptifs. En cas de raideur séquellaire ou d’instabilité, il faut rechercher les compensations possibles.
Les bilans cliniques et radiologiques successifs permettent de dépister certaines complications secondaires ou tardives susceptibles d’expliquer l’installation d’une raideur :
Le syndrome neuro-algo-dystrophique peut concerner le coude, mais touche plutôt 1’épaule et la main.
Les ostéomes post-traumatiques du coude constituent une complication redoutable, favorisée par l’existence d’un contexte neurologique particulier mais sont également possibles en l’absence d’un tel contexte
La raideur s’installe quelques semaines après 1’accident et s’accentue brutalement avec recrudescence des phénomènes inflammatoires, très localisés. I1 faut aussitôt diminuer l’intensité de la rééducation, associer un traitement anti-inflammatoire local et per os et privilégier la balnéothérapie, avant même que n’apparaissent les premiers signes radiographiques (opacité floconneuse). Une courte cure de radiothérapie multifractionnée, locale, à visée anti-inflammatoire, peut être utile, en 1’absence de contre-indication, en concertation avec le radiothérapeute et le chirurgien.
Dans les cas favorables, le “pont osseux” reste incomplet et la rééducation douce et progressive peut aboutir à un secteur de mobilité compatible avec une vie quotidienne normale et une vie sportive “”adaptée”.
Dans le cas contraire, les bilans cliniques, radiographiques et scintigraphiques successifs permettent de programmer une arthrolyse chirurgicale, dont les modalités sont encore l’objet de controverses, notamment quant à la question de la période la plus favorable de l’indication opératoire d’exérèse. Dans tous les cas, les suites restent délicates d’ autant que l’étiopathogénie des ostéomes est encore mal connue
Au TOTAL donc, et pour conclure sur la traumatologie aiguë du coude, on peut retenir quelques éléments importants:
– le dépistage des complications vasculo-nerveuses initiales qui constitue la véritable urgence de ces traumatismes,
– Ianalyse du cliché de profil et des incidences en “”double face” et obliques,
– le rôle de la contention qui, après réduction, préserve la stabilité ultérieure, mais peut compromettre gravement la mobilité lorsqu’elle dépasse 10 jours chez l’adulte, la nécessité d’une rééducation active, globale, à visée fonctionnelle concernant Pensemble du membre supérieur et, en fin de programme, son adaptation aux impératifs professionnels et
sportifs du patient,
II – LES SYNDROMES DOULOUREUX DU COUDE du sportif :
Ces syndromes douloureux du coude sont révélateurs d’une pathologie microtraumatique d’hyperutilisation.
L’anamnèse et 1’examen clinique orientent habituellement vers une atteinte tendineuse ou articulaire, huméro-radiale, mais certains tests isométriques peuvent faire suspecter une compression nerveuse et l’examen du rachis cervical apporte d’autres arguments étiologiques.
Enfin, le contexte sportif ne doit pas faire oublier les hypothèses diagnostiques d’ordre inflammatoire, infectieux ou tumoral.
II-1 L’ANAMNÈSE
Les caractéristiques de la douleur sont importantes : localisation exacte, irradiations éventuelles, circonstances d’apparition, évolution spontanée.
Souvent externe, parfois interne, beaucoup plus rarement antérieure ou postérieure, la douleur peut être diffuse ou mal localisée. L’absence d’irradiation évoque plutôt une atteinte articulaire ou abarticulaire, mais certaines tendinopathies corporéales peuvent provoquer une irradiation vers les muscles concernés, tandis que les irradiations descendantes et ascendantes orientent plutôt vers un syndrome “neurogène compressif.
La douleur peut être apparue sur un geste précis, mais s’installe le plus souvent de façon insidieuse, parfois pendant un stage intensif ou à 1’occasion de circonstances de jeu différentes ou d’un changement de matériel. Certains gestes quotidiens deviennent douloureux, pénibles ou “maladroits”, surtout si l’entraînement sportif a été poursuivi à tort.
La douleur est intermittente, mécanique, apparaissant à la contraction des muscles concernés, en cas de tendinopathie, ou bien au cours de “‘blocages” fugaces, évoquant une arthropathie. La douleur est parfois “mixte””, diurne et nocturne, avec une composante inflammatoire, qu’il s’agisse d’une tendinite ou d’un syndrome articulaire.
Si la recrudescence nocturne est accompagnée de paresthésies, d’une sensation de bras lourd”, d’origine maladresse canalaire. gestuelle ou d’une faiblesse manuelle », on évoque plutôt une une atteinte atteinte neurogène périphérique
Enfin, certains points d’appel cervicaux ou scapulaires peuvent orienter vers un syndrome cellulo- téno-myalgique par dérangement intervertébral mineur.
II -2 LES TESTS CLINIQUES DU COUDE DU PSORTIF :
Ces tests bilatéraux et comparatifs reproduisent la douleur par sollicitation spécifique au niveau de 1’élément anatomique concerné.
II-2-1 Les manœuvres d’étirements tendineux et de coincement méniscal
Les mouvements de flexion/extension du coude et du poignet et de pronosupination de l’avant-bras sont plus ou moins limités et/ou douloureux : si un mouvement donné est douloureux sur les derniers degrés d’amplitude, et plus limité en actif qu’en passif, on évoque plutôt une lésion abarticulaire
Les éléments tendineux sont mis en tension par la combinaison de mouvements bi- ou poly-articulaires choisis en fonction des insertions proximales et distales des muscles concernés. L’examinateur peut ainsi étirer le tendon commun des épicondyliens en plaçant le coude en extension maximale et le poignet en flexion palmaire forcée, l’avant-bras en pronation. La mise en hyper-extension du coude est facilitée par la rétroflexion du bras
Par contre, une limitation plus globale des amplitudes de mobilité du coude, observée en passif comme en actif, et ne dépendant pas de la position du poignet, oriente vers un syndrome huméro-radial.
– La recherche d’une mobilité anormale etlou douloureuse lors de manoeuvres passives en varus et valgus du coude et en translation latérale de V’avant-bras apporte d’autres éléments étiologigues : le varus passif et en tension le ligament latéral externe et le tendon commun des épicondyliens tandis que le valgus passif peut coincer un ménisque huméro-radial ou une frange synoviale épaissie ou mettre en tension le ligament latéral interne ou le tendon commun des épitrochléens. Les mouvements passifs de translation latérale interne ou externe de la portion proximale de 1’avant-bras semblent moins spécifiques. Ainsi, par exemple, une douleur externe peut être 1’expression d’une tendinopathie des épicondyliens ou d’une pathologie huméro-radiale, quel que soit le sens de la translation.
II-2-2 Les tests de “distraction tendineuse active” et le bilan neurologique et cervical
Le testing musculaire analytique est bilatéral et comparatif. Il est réalisé coude fléchi puis étendu pour chacun des muscles des groupes latéraux : épicondyliens en dehors, épitrochléens en dedans
Quand la contraction isométrique contre résistance manuelle provoque une douleur importante, il s’agit d’une tendinopathie: la douleur est alors localisée sur le tendon ou sur la zone d’insertion de ce tendon, et irradie parfois vers les muscles concernés. Si la douleur est très intense, elle peut atténuer la force, mais le patient reste capable de résister.
Par contre, quand la faiblesse est plus marquée que la douleur, on évoque une atteinte neurogène.
Il faut donc étendre le testing d’un groupe musculaire donné aux muscles qui n’appartiennent pas au même groupe “biomécanique” mais dépendent du même territoire tronculaire, pour éliminer une éventuelle cause neurogène. Le bilan moteur est ensuite étendu aux muscles qui font partie du même territoire radiculaire, et complété par le bilan sensitif et neurologique ainsi que par 1’examen scapulaire et cervical.
Cet examen loco-régional peut en effet révéler un “syndrome cellulo-ténomyalgigue par dérangement intervertébral mineur” ou un syndrome canalaire cervico-thoraco-scapulaire.
II-2- 3 Repères anatomiques et points douloureux : intérêt de la palpation et de la percussion locales
La palpation permet de situer les points douloureux par rapport à quelques repères anatomiques: tête radiale et ligament annulaire (sur lequel le muscle 2ème radial prend d’ailleurs quelques insertions proximales accessoires..), interligne huméro-radial, tubérosité bicipitale et tendon distal du biceps brachial olécrâne et tendon distal du triceps brachial, épicondyle et épitrochlée.
La palpation et la percussion de I épicondyle et de l’épitrochlée et la palpation du tendon commun des épicondyliens et des épitrochléens permettent aussi la distinction entre tendinite d’insertion et tendinopathie corporéale d’intérêt diagnostique et thérapeutique.
II -3 LE DIAGNOSTIC LÉSIONNEL
La synthèse des éléments cliniques permet de classer les différents syndromes douloureux du coude du sportif selon leur topographie : externe, interne, antérieure, postérieure. Au sein de ces sous-groupes on distingue habituellement les tendinopathies, les atteintes articulaires, les syndromes neurologiques locaux ou a distance,
Si cette classification en facilite la présentation didactique, il ne faut cependant pas sous-estimer la fréquence des formes complexes, intriquées, évolutives, compte tenu des rapports anatomiques et biomécaniques étroits constatés entre les différents éléments anatomiques concernés.
II-3-1 Les syndromes douloureux externes ou “épicondyliens“
Le tendon commun des épicondyliens concerne, stricto sensu, l’insertion proximale du 2ème radial et de l’extenseur commun des doigts, et plus accessoirement, st l’on prend en compte 1’ensemble du “tendon conjoint”‘, l’extenseur propre du 5ème doigt, le cubital postérieur et, plus profondément, le court supinateur,
Certains y associent le muscle anconé.
Les muscles épicondyliens sont sollicités par toute activité qui nécessite la stabilisation du poignet en `position de fonction”‘, particulièrement lors de la tenue d’un objet, d’un manche d’outil ou de raquette,. Ces tendinopathies sont donc fréquemment observées chez le joueur de tennis, du coté dominant. Elles peuvent être aussi bilatérales, pour 1’aviron ou 1’haltérophilie. Enfin, lors de la pratique du golf, ce sont plutốt les épitrochléens qui sont sollicités du côté dominant et les épicondyliens du membre supérieur contro-latéral.
Les distractions répétées du tendon proximal des épicondyliens, tantôt passives lors de contraintes en varus, tantôt actives par travail excessif des muscles épicondyliens, favorisent l’apparition de micro- déchirures du corps du tendon commun, parfois étendues à l’ensemble du tendon conjoint ou de micro fractures de la pastille osseuse d’insertion, à la face antéro-externe de l’épicondyle. Certains éléments cliniques sont évocateurs .
TENDINOPATHIE DES ÉPICONDYLIENS
La douleur provoquée par les efforts de préhension peut étre reproduite par 3 types de test qui mettent en évidence la souffrance du tendon commun des épicondyliens:
mise en tension passive de la chaîne musculo-tendineuse
Varus (++)
Translation latérale (t)
Manoeuvre de MILLS (+++)
distraction active du tendon proximal commun des épicondyliens
Les tests isométriques sont réalisés coude fléchi,
demi-fléchi puis étendu (douleur + à +++, force < 5)
2ème radial (+++)
Extenseur commun des doigts (+++)
Extenseur propre du V
Cubital postérieur
Court supinateur
palpation des points douloureux
et percussion osseuse
Corps du tendon commun
“tendinopathie corporéale”
Face antéro-externe de 1’épicondyle =”tendinopathie d’insertion
Les syndromes pseudo-méniscaux sont rapportés à une fissuration du ménisque huméro-radial, inconstant anatomiquement, ou avec une souffrance cartilagineuse du condyle et de la capsule radiale, en regard d’une frange synoviale épaissie
SYNDROME HUMÉRO-RADIAL
signes fonctionnels “‘articulaires”
Raideur intermittente du coude
Blocages douloureux et fugaces
mobilité active et passive limitée et douloureuse
Petite limitation de tous les secteurs avec
douleur en fin de mouvement (flexion/
extension et pronation/ supination) en actif
et passif.
coincement méniscal =
manoeuvres passives :
Valgus.(++)
Translation latérale (+)
Flexion/extension combinée à la prono- supination avec compression axiale.
tests isométriques normaux sauf parfois 2ème radial (cf insertions accessoires sur le ligament annulaire, la capsule externe
et le ligament latéral externe) palpation
Interligne huméro-radial douloureux
La branche postérieure du nerf radial, essentiellement motrice, mais comportant aussi un petit contingent de fibres sensitives profondes concernant la face dorsale du carpe, peut être comprimée lors de son passage dans la région externe du coude, notamment au niveau de 1′ arcade de FRÖHSE lorsqu’elle s’insinue entre les 2 chefs du muscle court supinateur.
Les éléments cliniques d’orientation peuvent être confirmés par un électromyogramme, sensibilisé en pronation maximale.
BRANCHE POSTÉRIEURE DU NERF RADIAL
signes fonctionnels “neurologiques” paresthésies ou dysesthésies diurnes et nocturnes, descendante et ascendantes,
“Bras lourd”, maladresse, faiblesse lors des efforts de préhension.
mobilité active et passive
=> Amplitudes normales, mais paresthésies
en pronation maximale passive.
tests isométriques peu douloureux
mais… faiblesse des épicondyliens et de l’extenseur
propre de 1’index, des extenseurs du pouce et du long abducteur du pouce.
Enfin, certaines épicondylalgies chroniques entrent en fait dans le cadre d’un syndrome cellulo- myalgigue par dérangement intervertébral mineur C5-C6 ou C6-C7, Ce syndrome peut être suspecté par un bilan clinique concernant non seulement le coude, mais aussi le rachis cervical et les territoires métamériques correspondants, sensitifs et moteurs.
J. RODINEAU -M.PEYRE)
SYNDROME CELLULO-TENO-MYALGIQUE
anamnèse
Antécédents cervicaux et tendinopathies ou myalgies dans le même territoire méta- mérique : C5-C6 ou C6-C7
mobilité du rachis cervical
limitation
douleur ?
pincer-rouler
Syndrome cellulo-téno-myalgique
examen musculaire et tendineux
(J. RODINEAU – M. PEYRE)
II – 3 – 2 Les syndromes douloureux internes ou “épitrochléalgies”
Parmi les causes locales d’ordre “mécanique”, on distingue surtout les tendinopathies épitrochléennes ou épitrochléites qui ne doivent cependant pas faire méconnaitre les séquelles douloureuses d’entorse du ligament latéral interne.
Parmi les causes locales d’ordre neurologique, on retient surtout les syndromes de compression du nerf cubital dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne et la luxation antérieure de ce nerf, ainsi que les syndromes “cellulo-téno-myalgiques par dérangement intervertébral mineur” C8-D1.
Le tendon commun des épitrochléens comprend l’insertion proximale du fléchisseur commun superficiel des doigts, du rond pronateur, des palmaires et du cubital antérieur, qui peuvent être sollicités de façon excessive lors de la pratique de certains sports tels que l’escalade, 1’haltérophilie ou le golf. La souffrance des épitrochléens peut être reproduite par étirement passif en extension du coude et du poignet, l’avant-bras placé en supination, mais aussi en valgus passif ou lors de la translation latérale externe de la portion proximale de l’avant-bras. Les tests isométriques sont douloureux. Enfin, la palpation et la percussion locales permettent de déterminer s’il s’agit d’une tendinopathie corporéale ou d’une tendinite d’insertion.
Les séquelles d’entorse du ligament latéral interne sont suspectées lorsque I’ anamnèse met en évidence un antécédent traumatique en valgus forcé, coude étendu, avec notion de craquement ou sensation de déchirure, douleur initiale syncopale puis régressive, gonflement interne assez rapide, et apparition retardée d’une ecchymose. On s’enquiert du diagnostic alors retenu, du bilan radiographique pratiqué, et du traitement initial et des suites.
A l’examen, on peut noter une petite limitation de la mobilité, prédominant en flexion-extension, et surtout une douleur interne lors du valgus passif en extension et en flexion, reproduite par la palpation locale le long du trajet des différents faisceaux ligamentaires. Une entorse plus sévère pourrait conduire à une laxité douloureuse en valgus-flexion et valgus-extension.
Les syndromes du nerf cubital sont révélés par des dysesthésies au bord interne de l’avant-bras, irradiant jusqu’aux deux derniers doigts.
A l’examen, on recherche une hypoesthésie du bord interne de l’avant-bras, de la moitié interne de la main, ainsi que du Seme doig! et du bord interne du 4ème doigt, avec un déficit moteur susceptible de toucher les épitrochléens muis prédominant en territoire cubital distal: interosseux dorsaux et palmaires, 3ème et 4ème lombricaux, opposant et court fléchisseur du 5ème doigt, adducteur du pouce.
Les examens complémentaires précisent le diagnostic « topographique “, “” C est une étiologique Cubitale, un syndrome cubital avant neurolyse chirurgicale.
Les syndrômes cellulo-teno-myalgiques sont ici observés en territoire métamérique C8-D1
II – 3- 3 Les syndromes douloureux antérieurs
Ils incitent a rechercher les séquelles d’un traumatisme en hyperextension forcée du coude: arrachement capsulaire antérieur, fracture de la palete humérale, lésion du tendon distal du biceps.
Dans le cadre de la micro-traumatologie du sport, les tendinopathies distales des fléchisseurs du coude. peuvent être évoquées, notamment pour le biceps brachial, devant la triade clinique habituelle: 1a douleur à l’étirement passif en rétroflexion du bras, extension du coude et pronation de 1’avant-bras, est reproduite aussi lors du test isométrique et a la palpation du tendon distal. Cependant la zone “sus- tubérositaire’ antérieure est souvent assez sensible à la palpation et ce seul signe ne saurait donc conduire au diagnostic de tendinopathie bicipitale.
II-3- 4 Les syndromes douloureux postérieurs
Hormis les séquelles traumatiques: fractures de l’olécrâne et fractures complexes de la palette humérale, on retient surtout les tendinopathies distales du triceps brachial, particulièrement sollicité chez les haltérophiles et les gymnastes. La douleur à l’étirement passif en élévation antérieure du bras et flexion du coude est reproduite aussi lors du test isométrique et a la palpation du corps u tendon ou de son insertion Olécrânienne. Les bursites rétro-olécrâniennes en constituent le diagnostic différentiel essentiel, avec
tuméfaction locale inflammatoire, palpable et parfois visible. Elles font rechercher un traumatisme direct récent, des antécédents dysmétaboliques (goutte) ou infectieux
I- 4 CERTAINS EXAMENS COMPLÉMENTAIRES PEUVENT ÊTRE UTILES
II-4-1 Les radiographies du coude du sportif :
bilatérales et comparatives, de face, de profil et en incidence rétro-olécrânienne.
Souvent normales dans les endinopathies usuelles de “surmenage”, quelle qu’en soit 1’origine, ces radiographies montrent parfois de petites géodes épicondyliennes ou épitrochléennes ou des micro- calcifications tendineuses.
Les radiographies peuvent être utiles au diagnostic différentiel d’ordre traumatique, infectieux, inflammatoire ou tumoral et complétées par une xéroradiographie, un examen tomo-densitométrique, une scintigraphie ou une imagerie par résonance magnétique selon 1’orientation clinique et 1er bilan biologique
11-4-2 Les radiographies du rachis cervical
De face, de profil et de trois-quarts, elles peuvent être utiles au diagnostic différentiel et sont de toute façon indispensables avant toute manipulation pour éliminer une contre-indication.
I1-4-3 L’électromyogramme
I1 peut être utile pour confirmer un syndrome compressif de la branche postérieure du nerf radial ou un syndrome cubital “épitrochléen”, Les enregistrements doivent être faits en position standard et en position de “sensibilisation”, (par exemple, en pronation maximale pour les syndromes compressifs de la branche postérieure du nerf radial au niveau de 1’arcade de FRÖHSE).
II -4 -4 Le bilan biologique
La numération formule sanguine et la vitesse de sédimentation sont normales en cas de pathologie micro-traumatique de surmenage. D’autres examens peuvent être demandés selon l’orientation clinique et iconographique pour étayer les diagnostics différentiels ou les formes intriquées avec une pathologie inflammatoire, infectieuse ou tumorale.
II -5 TRAITEMENT
II -5 -1 Le repos est logique et nécessaire à la guérison
Lorsque le bilan oriente vers un syndrome de surmenage mais il est toujours difficile à faire admettre
au sportif, et généralement insuffisant seul.
Il s’agit d’un repos sélectif mais prolongé durant 4 à 6 semaines au moins. Il faut essayer de supprimer tous les gestes qui reproduisent la douleur par sollicitation excessive des structures anatomiques lésées
Compte tenu de certains impératifs sociaux et professionnels, on propose parfois, en cas de tendinopathie épicondylienne, le port d’une orthèse de contention légère, avec attelle antérieure, semi-rigide réglable, amovible, qui stabilise le poignet en légère extension et atténue les contraintes lorsque les activités quotidiennes sont douloureuses. Toutefois, cette orthèse ne doit en aucun cas être une “solution de facilité” qui éviterait au sportif de respecter le repos conseillé.
11-5-2 Les massages transverses profonds
Ils sont efficaces lorsqu’il s’agit d’une tendinopathie corporéale, notamment pour les épicondyliens
Prescrits à raison de 2 a 3 séances par semaine pendant 3 à 4 semaines, ils pourront contribuer a la cicatrisation dirigée des lésions tendineuses, à condition d’être réalisés par un kinésithérapeute expérimenté car le massage est pénible, appuyé et long (10 a 15 mn). Aussi vaut-il mieux prévenir le patient que les premières séances seront douloureuses, d’ autant que les massages, pour être efficaces, doivent être réalisés au
point douloureux précis du corps du tendon. Les premiers effets bénéfiques sont habituellement perçus entre a 4ème et la 6ème séance. Sinon les massages doivent être interrompus et le diagnostic étiologique rediscuté
II-5- 3 L”*infiltration-criblage” loco-dolenti
Une “infiltration-criblage” loco-dolenti atténue la réaction inflammatoire_ locale d’une tendinite d’insertion. Réalisée avec une aiguille fine jusqu’au contact de 1’os, en injectant quelques gouttes d’un dérivé corticoïde en suspension associé à une solution de procaïne ou de lidocaïne à 1 %. Le repos absolu du coude est nécessaire pendant 8 à 10 jours. Une seconde infiltration est alors parfois réalisée si l’amélioration clinique est nette mais incomplète.
Bien que le patient puisse se sentir “guéri” au bout de quelques jours, le repos sélectif est indispensable pendant 4 à 6 semaines, pour permettre la consolidation des micro-fractures de la pastille osseuse d’insertion.
II-5-4 L’ infiltration intra-articulaire
Une infiltration intra-articulaire peut atténuer la symptomatologie huméro-radiale en rapport avec une frange synoviale épaissie, à moins que le bilan n’oriente vers un dérangement intra-articulaire susceptible d’être soulagé par une manipulation.
I1-5-5 D’autres traitements
Ils sont parfois proposés, en tant qu’adjuvants antalgiques et/ou anti-inflammatoires, notamment en physiothérapie: ionophorèse calcique, ultrasons pulsés, tandis que les traitements généraux per os semblent peu efficaces, si ce n’est a court terme.
II-5-6 La rééducation et la réadaptation fonctionnelles
Elles ne peuvent être entreprises qu’ après disparition des douleurs, et au terme de la période de repos
Les exercices musculaires sont réalisés contre résistance manuelle prudente, en se rapprochant très progressivement de la course externe, en travail dynamique concentrique puis excentrique pour assouplir peu à peu la chaîne musculo-tendineuse concernée et faciliter ensuite le renforcement musculaire en position d’étirement relatif proche de la situation sportive, Le réentraînement proprioceptif en chaîne ouverte puis semi-fermée limite les risques d’étirement passif brutal ou les contraintes excessives en position extrême lots de la reprise ultérieure des activités. La réadaptation fonctionnelle spécifique doit être coordonnée avec l’entraîneur sportif aussi bien en ce qui concerne 1′ adaptation du matériel que le réapprentissage du geste sportif. Un entretien avec le médecin du travail peut aussi être utile en cas de “profession exposée” afin de prévenir les récidives.
I-5-7 Certaines formes d’épicondylite chronique,
récidivantes ou “mixtes” justifient le recours au traitement chirurgical
Depuis la simple ténotomie sous-cutanée jusqu’ aux interventions comportant, non seulement la détente du complexe tendineux concerné, avec éventuellement résection des tissus lésés et reconstruction locale, mais aussi le traitement des lésions associées: ablation d’un ménisque huméro-radial fissuré ou d’une frange synoviale épaissie, intervention de décompression et neurolyse de la branche postérieure du nerf radial pour certaines épicondylalgies ou libération du nerf cubital dans la gouttière épitrochléenne pour certaines épitrochléalgies.
AU TOTAL, les syndrômes douloureux du coude du sportif sont dominés par les épicondylalgies. La fréquence des tendinopathies d’insertion ne doit pas faire méconnaître les tendinites corporéales ni les atteintes articulaires ou neurogènes qui peuvent aussi résulter d’un surmenage sportif
Lorsque le sport pratiqué ne semble pas susceptible d’exposer le patient au type de pathologie micro- traumatique suspecté cliniquement, il faut s’enquérir des gestes professionnels ou de certaines activités de loisir occasionnelles: bricolage, jardinage. Quoi qu’il en soit le repos sélectif est essentiel, associé a un traitement complémentaire adapté au diagnostic lésionnel. Mais la douleur peut aussi révéler une affection rhumatismale, infectieuse, neurologique ou tumorale par le biais d’un abaissement du seuil de tolérance à l’effort. Certains examens complémentaires sont alors utiles et permettent d’adapter au mieux le traitement.
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